Todo Está en la Administración de la Atención Médica
Comprender las Características y Tipos de Planes

Tal vez este sea el momento en el que esté pensando qué tipo de cobertura es adecuada para su empresa. Una vez comience a explorar los tipos de planes de cobertura de salud que están disponibles, se dará cuenta que es un mundo demasiado confuso. Muchos planes no pueden ser definidos claramente - como una HMO, PPO y otros - pero ofrecen una combinación de características, y lo que cubren puede cambiar con frecuencia. Las siguientes secciones le ayudarán a entender el panorama general de las opciones de cobertura de salud. También explicaremos algunas de las características específicas de algunos de los tipos de planes de administración de la atención médica, incluyendo HMOs, PPOs, POSs y MSAs (no se preocupe, más abajo le explicamos qué significan estas siglas). Finalmente, le explicaremos las características más cruciales al considerar cualquier plan, y le ayudaremos a entender cómo obtener las características que funcionan mejor para sus necesidades.

Todo está en la Administración de la Atención Médica

Es importante entender que, hoy en día, casi todos los planes de cobertura de salud son algún tipo de plan de "administración de la atención médica". Atrás han quedado los días de los seguros tradicionales de indemnización (también conocido como "pago por servicio"), cuando los pacientes podían elegir su propio doctor, pagar por sus cuidados y ser reembolsados por la compañía de seguros por una parte o toda la cuenta del médico. Hoy en día, la administración de la atención médica domina el mercado. Bajo los planes de administración de atención médica como las HMOs y PPOs, la aseguradora médica o el plan de salud pagan al doctor o al hospital directamente todo o parte del costo de los servicios médicos que reciben sus miembros. Las aseguradoras médicas y planes de salud buscan maneras de combinar incentivos financieros a los proveedores con la administración de atención médica apropiada. Por ejemplo, puede que se pague una tarifa anual fija ("capitación") a los médicos por cada miembro, sin importar cuántas veces lo visite un individuo asegurado. Los planes de salud también pueden imponer reglas para administrar la atención que reciben los miembros, como requerir que éstos obtengan autorización previa antes de ser hospitalizados o sean referidos por su médico de atención primaria antes de ver a ciertos especialistas.

Comprender las Características y Tipos de Planes

Una razón por la cual el tema de los seguros puede resultar tan confuso es que el mercado cambia constantemente y la cobertura de los planes ofrecidos por las aseguradoras médicas es difícil de clasificar. En otras palabras, la línea entre las HMOs, PPOs, POSs y otros tipos de cobertura es, cuando menos, borrosa. De todas maneras, comprender cómo funciona cada plan puede ser útil al evaluar sus opciones.

Aquí les enumeramos las características típicas de varios tipos de planes. Mientras revisa cada tipo de plan, recuerde que el mercado de seguro de salud ofrece "combinaciones" de estos tipos tradicionales.

Organizaciónes de Mantenimiento de la Salud (conocidas por sus siglas en inglés,HMOs)

En sentido amplio, las HMOs ofrecen a sus miembros costos compartidos predecibles y una administración simple, además de reglas bastante limitadas sobre los proveedores a los que pueden acudir. Sus miembros tienen derecho a visitas médicas, cuidados preventivos y tratamiento médico de proveedores de la red de las HMOs. Además de una prima mensual (que puede ser compartida entre el empleador y el empleado), los miembros tal vez tengan que pagar una pequeña cuota, llamada copago (normalmente entre $10 y $20), y la HMO cubre el cien por ciento de los servicios prestados. La mayoría de las HMOs reembolsan a los médicos pagándoles tarifa fija ("arreglo de capitación"), por paciente.

Normalmente, las HMOs requieren que los pacientes seleccionen un "médico de atención primaria" (conocido por sus siglas en inglés, PCP) el cual podrá referirlos a especialistas, también dentro de la red de la HMO. A menudo, las HMOs no cubren la atención médica si los pacientes no han sido referidos por un médico de atención primaria (entre las excepciones se cuentan los servicios de emergencia o exámenes ginecológicos preventivos). Tal vez también exijan autorización previa para cuidados electivos o para ser referidos a especialistas.

Organizaciónes de Proveedores Preferidos (conocidas por sus siglas en inglés, PPOs)

Las Organizaciones de Proveedores Preferidos generalmente ofrecen una selección más amplia que las HMOs. Las primas pueden ser similares o un poco más altas que las de las HMOs, y los desembolsos del miembro son generalmente más elevados y complicados que los de ciertas HMOs. Las PPOs permiten a sus miembros aventurarse fuera de la red de proveedores a su discreción y no les exigen que sean referidos por su médico de atención primaria. Sin embargo, al salirse de la red de la PPO, el miembro probablemente tendrá que pagar una mayor parte del costo.

Bastantes PPOs a disposición de las pequeñas empresas de California reembolsan el 60 por ciento de los costos incurridos fuera de la red y el 80 por ciento de los costos dentro de la red (siendo el empleado responsable del 40% o 20% restantes). Estos porcentajes pueden ser aplicados al costo total, tarifas de descuento que los planes de salud han negociado con los proveedores ("tarifas negociadas"), o tarifas medias regionales (cantidad "permitida" o "usual y acostumbrada").

En la caja de herramientas, vea "Dentro de la Red vs. Fuera de la Red: Comparación de Costos" para ver un cuadro sobre el costo de estancias hospitalarias.

Planes de Punto de Servicio (conocidos por sus siglas en inglés, POSs)

Un plan de punto de servicio es un tipo de plan de atención médica administrada híbrido entre una HMO y una PPO. Como en una HMO, los miembros designan un médico dentro de la red como su proveedor de atención primaria. Pero como en una PPO, los miembros pueden salirse de la red de proveedores para obtener servicios de salud. Cuando los miembros se salen de la red tienen que pagar la mayor parte de los costos, excepto si el médico de atención primaria los ha referido al proveedor fuera de la red. Entonces el plan médico pagará la cuenta.

Cuentas de Ahorro de Salud (conocidas por sus siglas en inglés, HSAs)

La legislación federal que entró en vigor a finales de 2003 autorizó la creación de Cuentas de Ahorro de Salud. Estas cuentas de ahorro se combinan con planes de salud con deducibles altos. Al ser los planes de deducibles altos menos costosos que aquéllos con un plan con deducibles bajos, las HSAs resultan ser una buena opción para los empleadores que no pueden pagar un plan de salud completo (con deducible bajo).

Tanto los empleadores como los empleados pueden contribuir a las HSAs. La contribución anual a la cuenta de ahorros puede ser de hasta el 100% de la cantidad del deducible anual del plan de salud, y puede ser usada para pagar gastos médicos que estén cubiertos. La cuenta de ahorro es controlada por el empleado con cobertura y está diseñada para pagar gastos de salud menores y de rutina.

Una vez que se cubre el deducible, los gastos de salud adicionales son cubiertos de acuerdo con las provisiones de la póliza del seguro médico. Por ejemplo, un empleado podría de este modo ser responsable del 10 por ciento de los costos de la atención recibida por un proveedor PPO de la red.

Los depósitos hechos en una HSA son libres de impuestos para el empleador y el empleado, y el dinero que no se gasta al final del año puede usarse para pagar gastos médicos en el futuro. El dinero de la HSA puede retirarse por cualquier motivo, pero si no se emplea en gastos médicos, tal y como se define bajo el apartado §213(d) del Código de Ingresos Internos, el retiro puede ser penalizado con un 10 por ciento y contabilizarse como ingresos netos para asuntos de impuestos. (La penalización se exime en algunos casos: Si el beneficiario fallece, queda discapacitado o cumple los 65 años).

El límite de la aportación, los desembolsos del miembro, y el monto de los deducibles están sujetos al índice de la inflación. En el 2004, el límite para individuos es:

• Un deducible de $1,000 o más.
• El gasto anual total desembolsado por el miembro (aparte de las primas) de beneficios cubiertos no debe superar los $5,000.
• Las aportaciones anuales no deben exceder el 100 por ciento del deducible o $2,600, el que sea menor.

Los límites para familias en el 2004 son:

• Un deducible de $2,000 o más.
• El gasto anual total desembolsado por el miembro (aparte de las primas) de beneficios cubiertos no debe superar los $10,000.
• Las aportaciones anuales no deben exceder el 100 por ciento del deducible o $5,150, el que sea menor.

Los individuos y parejas de 55 años o más de edad pueden contribuir más a la cuenta cada año.

Por ejemplo, en el caso de los trabajadores casados, un empleador puede ofrecer una póliza familiar con un deducible de $5,000 mientras deposite el 60 por ciento del deducible ($3,000) en la HSA de cada empleado a principios de año. (Las aportaciones del empleador tienen que ser iguales para todos los empleados.) Los trabajadores serían responsables de los primeros $5,000 en gastos médicos, pero cada uno tendría $3,000 en su HSA personal para pagar gastos médicos (y tendrían todavía más si ellos también contribuyeran a la HSA). Si los trabajadores o sus familias agotan los $3,000 HSA asignados, tendrían que pagar los $2,000 restantes de su bolsillo, y a partir de ese momento la póliza de seguros asumiría los gastos.

La Cuenta de Ahorros Médicos Archer (conocida por sus siglas en inglés, MSA) era un programa federal que permitía que las personas que trabajan por su cuenta propia o para una empresa de hasta 50 empleados establecieran una cuenta de ahorro en conjunción con pólizas de seguros de salud de deducibles altos. El programa MSA Archer finalizó el 31 de diciembre del 2003, y por ello, ya no puede establecerse una MSA Archer. Sin embargo, se permite traspasar fondos de las MSA Archer a las HSAs, y los individuos que ya tenían una MSA Archer pueden continuar usándola.

En la caja de herramientas, vea "Comparación de Tipos de Plan" con un cuadro que muestra las características principales de cada tipo de plan diferente.