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Leyes Relacionadas con el Seguro Médico
 California Small Group Law AB1672 (La Ley de Grupos Pequeños de California AB1672)
COBRA y CalCOBRA
La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados del año 1974 (conocida por sus siglas en inglés, ERISA)
La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (conocida por sus siglas en inglés, HIPAA)
California Mental Health Parity Law AB88 (La Ley Igualitaria de Salud Mental de California AB88)
No existen leyes que exijan que los empleadores ofrezcan a sus empleados o sus dependientes seguro médico. Sin embargo, si ofrece cobertura, tendrá que someterse a diversas normas y en este sitio de Internet le explicamos las más importantes. Hay varias leyes federales y estatales que regulan varios aspectos de cómo las empresas deben administrar el tema de los seguros. Las leyes que le afectan a usted depende de cuántos empleados tiene y el tipo de cobertura que proporciona.
La Ley AB1672 de Grupos Pequeños de California
Tipo de ley: Estatal.
A quién afecta: A pequeños empleadores de California, quienes tienen una empresa con 2 hasta 50 empleados. (Técnicamente la ley no se aplica a los empleadores directamente, sino a las aseguradoras médicas que venden cobertura médica a grupos pequeños.)
Qué determina: Si usted es un pequeño empleador de California, con 2 o hasta 50 empleados, una aseguradora médica no puede denegarle cobertura médica de grupo basándose en el estado de salud de sus empleados y sus primas sólo pueden ser un poco más elevadas que la media si sus empleados tienen problemas de salud. Las provisiones principales de la ley son:
- Emisión y renovación garantizadas de pólizas de grupos pequeños,
- Normas sobre tarifas para grupos pequeños,
- Limitaciones a la exclusión de condiciones preexistentes y
- Requiere que los planes y corredores de seguros suministren información imparcial sobre todos los productos.
Los requisitos se aplican cuando un empleador paga directamente una porción, por pequeña que sea, de la cobertura de un empleado.
Emisión y Renovación Garantizadas
Cada pequeño empleador tiene derecho a adquirir cualquier “producto” de seguro médico vendido por un plan de salud a pequeños empleadores. Piense que un “producto” es un paquete que contiene una lista de beneficios (lo que cubre) y algún tipo de servicio para dispensarlos (por ejemplo, una HMO o una PPO). Esto es lo que se conoce como “emisión garantizada”. “Renovación garantizada” significa que un plan de salud no puede cancelar la cobertura de un grupo pequeño sólo porque uno o varios de sus miembros se enfermaron de gravedad y causaron costos elevados al plan de salud. Un plan puede cancelar la cobertura únicamente a raíz de un fraude o falta de pago de las primas.
Protecciones a las Tarifas
Ninguna ley fija tarifas, ni exige que los reguladores estatales las aprueben. La ley de California sí limita la capacidad de un plan de salud de cobrar tarifas bajas a grupos cuyos miembros disfrutan de buena salud y tarifas altas a grupos que incluyen personas más enfermas. Estas protecciones a las tarifas basan los cálculos de las primas en una tarifa "estándar" que todo plan de salud desarrolla de acuerdo a varios factores permitidos. Los planes deben fijar las primas a un máximo del 10 por ciento por encima o por debajo de la tarifa estándar. Esto crea una “banda de tarifas” que permite que los planes de salud ajusten las tarifas de los empleadores basándose en factores de riesgo como el uso previo de servicios de salud o el tipo de industria.
La ley no restringe el incremento medio anual de las primas de los planes de salud, pero sí restringe los aumentos de primas de grupo en base al estado de salud u otros factores de riesgo, que superen el incremento general medio de la prima. Los planes de salud no pueden incrementar el Factor de Ajuste de Riesgo (conocido por sus siglas en inglés, RAF) en más del 0.10 (10 por ciento) en un solo año. Por ejemplo, un grupo al que se le asigna un RAF de 0.9 el primer año, no puede recibir un RAF mayor de 1.0 el segundo año.
Limitaciones a las Exclusiónes de Condiciones Preexistentes
La ley AB1672 de California establece las normas sobre cómo las aseguradoras médicas deben tener en cuenta las condiciones preexistentes. Esta ley beneficia tanto a pequeños empleadores como a empleados de California de la siguiente manera:
- Beneficios para pequeños empleadores. Antes de que la ley AB1672 se aprobara en 1992, las aseguradoras médicas podían denegar cobertura a pequeños empleadores o cobrar tarifas mucho más altas si uno o más de los empleados tenían condiciones preexistentes. Hoy en día, las aseguradoras médicas no pueden denegar cobertura a un pequeño empleador basándose en condiciones preexistentes. Como se describe arriba, en la sección Protecciones a las Tarifas, una aseguradora médica no puede cobrar a un pequeño empleador más del 110 por ciento de su prima estándar.
- Beneficios para empleados. Algunos planes requieren que los miembros recién inscritos sean cubiertos durante un periodo de tiempo antes de pagar beneficios por una condición preexistente. Este periodo se llama “periodo de espera de condición preexistente” y puede extenderse hasta 12 meses. Bajo la ley AB1672, los miembros nuevos de grupos pequeños cuya cobertura médica termina durante los 62 días anteriores a ser elegibles para un nuevo plan médico, pueden recibir “crédito” que contribuya al cumplimiento del periodo de espera. Esta posibilidad de solicitar “cobertura acreditable” de un plan al siguiente se denomina frecuentemente “portabilidad”.
Acceso a Información
Además de las normas generales de emisión y renovación garantizadas, las aseguradoras médicas—así como los agentes y corredores de seguros—deben seguir ciertas normas diseñadas para asegurar que usted tiene acceso a toda la gama de productos de la aseguradora médica, con información comprensible y correcta sobre sus opciones y derechos. Para facilitar la búsqueda y comparación antes de elegir, generalmente la ley exige que las aseguradoras médicas muestren y proporcionen distintos materiales, incluyendo un folleto que resume todos los planes de beneficios disponibles.
Los agentes y corredores de seguros son requeridos a aconsejarle sobre muchos de sus derechos, incluyendo la disponibilidad del folleto que resume los beneficios de un plan. También deben notificarle sobre las tarifas estándar de riesgo para empleados, y el impacto que ejerce el factor de ajuste de riesgo a la hora de determinar primas reales. Una vez que le hayan dado la cotización de una prima, tiene 30 días para ejercitar su derecho a adquirirla a ese precio.
Las aseguradoras médicas, así como los agentes y corredores de seguros, tienen prohibido denegar o desaconsejar una solicitud basándose en a factores de riesgo (como estado de salud, historial de reclamaciones, sector, ocupación o ubicación geográfica). Los planes y los agentes también tienen prohibido el tratar de desviar “riesgos graves” a productos o aseguradoras médicas en particular.
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En la caja de herramientas, vea "Información Regulativa" para más información sobre la normativa de grupos pequeños. |
COBRA y CalCOBRA
Tipo de ley: COBRA es una ley federal. CalCOBRA es ley estatal de California.
A quién afecta: Si ofrecen cobertura de grupo, los empleadores con un mínimo de 20 empleados deben cumplir con la ley federal COBRA, y los empleadores con 2 o hasta 19 empleados deben cumplir con CalCOBRA.
Qué determina: La Ley Omnibus Consolidación de Reconciliación Presupuestaria (conocida por sus siglas en inglés, COBRA) le obliga a continuar ofreciendo cobertura médica de grupo durante cierto periodo de tiempo (normalmente 18 meses) a beneficiarios elegibles después de haber perdido cobertura médica por un acontecimiento elegible. Un beneficiario elegible es un empleado, o un cónyuge o hijo del empleado, que estaba cubierto por la cobertura médica del grupo del empleador el día antes del acontecimiento elegible. También son beneficiarios elegibles un recién nacido o un niño adoptado por un empleado con cobertura durante el periodo de continuación. Los acontecimientos elegibles son: terminación de empleo de un empleado con cobertura, por cualquier razón excepto conducta inapropiada, o reducción del número de horas de trabajo del empleado a menos horas de las requeridas para participar en el plan; o fallecimiento, divorcio o separación legal del empleado con cobertura; o el empleado con cobertura ya no es elegible para la cobertura de grupo porque tiene derecho a Medicare; o un hijo dependiente con cobertura ya no es elegible bajo los términos de la cobertura médica de su grupo. CalCOBRA ofrece los mismos derechos de continuación que COBRA.
Bajo COBRA, usted puede cobrar a los beneficiarios elegibles hasta el 102 por ciento del costo real de la cobertura. Si CalCOBRA es aplicable, puede cobrar el 110 por ciento del costo real de la cobertura. Durante los meses 19 al 29, si la continuación se extiende debido a discapacidad, puede cobrar el 150 por ciento.
Lo que necesita hacer usted: Si usted provee cobertura de grupo, debe ofrecer COBRA o CalCOBRA, dependiendo del tamaño de su grupo (vea más arriba). Además:
- Debe notificar al administrador del plan (o a la aseguradora médica si ésta es la administradora del plan) antes de los 30 días después de ocurrir un acontecimiento elegible.
- Un empleado o beneficiario que cumple los requisitos tiene 60 días para notificar al administrador del plan de un divorcio, separación legal, o la pérdida de estatus dependiente de un hijo bajo los términos del plan. Si el empleado no notifica al administrador del plan, el empleador no está obligado a ofrecer cobertura continuada al beneficiario elegible.
- El administrador del plan debe notificar por escrito a los beneficiarios elegibles de sus derechos COBRA durante los 14 días después de la fecha en que se le notificó al administrador del plan el evento elegible.
- El administrador del plan debe proveer a los beneficiarios elegibles con un formulario de elección de COBRA, explicando cuándo debe elegir la cobertura de continuación—durante los 60 días después del día en que se les notifiquen sus derechos de continuación o cuándo se acaba la cobertura—y si deben enviar pagos de la prima de COBRA al empleador o al administrador de COBRA. Los fondos adquisitivos comunes como PacAdvantage o CalChoice, facturan al beneficiario de COBRA directamente.
- Usted debe notificar a los beneficiarios elegibles de cualquier cambio de aseguradora médica, si el plan les cubre bajo COBRA. Debe hacerles saber cómo y cuándo inscribirse en el nuevo plan. Los beneficiarios elegibles pueden participar en la inscripción abierta de la misma manera que los empleados activos.
La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados del año 1974 (conocida por sus siglas en inglés, ERISA)
Tipo de ley: Federal.
A quién afecta: A empleadores del sector privado o patrocinadores (como fundaciones o asociaciones laborales) que proveen beneficios médicos a grupos. Los planes de beneficios médicos ofrecidos por los gobiernos estatales y locales o por iglesias no están sujetos a ERISA.
Qué determina: ERISA regula muchos aspectos del plan de beneficios de los empleados, incluyendo cómo deben proveer los empleadores información sobre el plan a los empleados. ERISA también regula los procedimientos de reclamación y apelación de los planes que cumplen con los requisitos.
Qué debe hacer usted: Debe proporcionar a todos los empleados con cobertura una Descripción del Plan que describa el plan en términos comprensibles: cómo se pagan los beneficios, cuándo no se pagan los beneficios, y los derechos y responsabilidades de los empleados. Usted también deberá notificar a todos los empleados cuando efectúe algún cambio significativo a su plan. Esta notificación se denomina Descripción de Materiales Modificados.
La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (conocida por sus siglas en inglés, HIPAA)
Tipo de ley: Federal y estatal.
A quién afecta: La ley federal regula a los empleadores con dos o más empleados. La ley de California regula a empleadores con uno o más empleados.
Qué determina: HIPAA protege el derecho de un empleado o dependiente a recibir cobertura médica de grupo en caso de cambiar un trabajo o perderlo.
Qué debe hacer usted: Si su plan médico tiene una cláusula de condición preexistente, asegúrese de que los empleados nuevos presenten pruebas de cobertura acreditable—si obtuvieron alguna de su empleador anterior—conocida como certificado de HIPAA. Tendrá que notificar al nuevo miembro de la duración de la exclusión de condición preexistente aplicable después de la cobertura acreditable, si es que hay alguna. Cuando la cobertura del empleado o miembro de la familia termina, la aseguradora médica debe enviar el certificado de HIPAA al antiguo miembro. El certificado algunas veces es similar a una carta o declaración de beneficios.
La Ley de Paridad en la Salud Mental de California AB88
Tipo de ley: Estatal.
A quién afecta: A todos los empleadores de California, si adquieren cobertura totalmente asegurada.
Qué determina: Para ciertas enfermedades mentales severas (incluyendo esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno depresivo serio y otras) o la alteración emocional seria de un niño, los planes de salud no pueden imponer limitaciones o exclusiones a los beneficios de la salud mental que excedan los impuestos a condiciones médicas en general. Los planes no pueden imponer copagos y deducibles más altos para estas enfermedades, ni tampoco pueden imponer máximos diferentes a los beneficios de por vida basándose en estas enfermedades. Si el plan cubre medicamentos recetados, los medicamentos recetados para estas enfermedades también deben estar cubiertos.
Qué debe hacer usted: Puede informar a sus empleados de que esta ley existe, y de que tienen los siguientes derechos:
- Derecho a una segunda opinión respecto al diagnóstico y el tratamiento.
- Derecho a presentar una queja a través de su plan de salud y hacer un seguimiento a través del Departamento de Atención Administrada de la Salud, si creen que se les ha denegado, retrasado o modificado atención médica necesaria.
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