Accesibilidad y Control de Costos

En el 2014 entrará en vigor la legislación que regula cómo variarán las tarifas de las primas. Estas reformas tienen como objetivo estabilizar los costos para los empleadores y empleados. Esta sección proporciona información sobre las próximas reformas de las tarifas.

¿Existirán límites sobre la cantidad que pueden cobrar las aseguradoras a mí y a mis empleados?

Sí. Habrá una cantidad limitada que pueden cobrar las aseguradoras. Empezando en el 2014, solo pueden variar las primas basándose en el tipo de cobertura (individual vs. familiar), la geografía, el use del tabaco, la participación en los programas de bienestar, y la edad. La última consideración esta limitada a una proporción de 3 a 1. La clasificación ya no puede tomar en cuenta el género, el estado de salud, la ocupación, la información genética, o el historial de reclamaciones. Los deducibles no pueden exceder $2,000 anuales para individuos y $4,000 para familias, y los costos compartidos no pueden exceder los límites de las Cuentas de Ahorro de Salud (conocidas por sus siglas en inglés, HSA).

También, empezando en el año 2010, la secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el estado establecieron un proceso para la revisión del aumento anual de las primas. Se les exigen a las aseguradoras que justifiquen un aumento de prima “razonable” a la secretaria, al estado, y que la información se publique a través del Internet.

Los estados estarán obligados a hacer recomendaciones a su intercambio del seguro médico sobre si las aseguradoras deben ser excluidas del intercambio debido a incrementos no justificados de las primas. Los estados recibirán hasta $250 millones entre 2010 y 2014 a ayudarles a desarrollar o mejorar los programas para la revisión de clasificación.

Algunos estados también han introducido o pasado legislación para limitar los aumentos anuales y/o requerirán la aprobación del estado para las primas. En California, los legistradores están actualmente debatiendo sobre la cuestión de requerir una aprobación estatal para los aumentos de las primas.

¿Que hace la nueva ley para controlar los costos?

Se espera que la reforma reduzca el déficit por $143 billones sobre los próximos 10 años para combatir el desperdicio, el fraude, el abuso, y la practica de pagar por cantidad por encima de la calidad. La ley fue diseñada para controlar y estabilizar los costos en una variedad de formas: Ampliar la cobertura a aquellos que no estuvieron asegurados reducirá la desviación de los costos (conocida en inglés como “cost-shifting”), la unión del poder adquisitivo de las pequeñas empresas y los individuos a través de los intercambios promoverá competición; creerá opciones de beneficios estándar que animará a los consumidores a tomar mejores decisiones; y por ejemplo, las inversiones en las iniciativas para promover el bienestar para prevenir algunas enfermedades crónicas.

La nueva ley también animará el desarrollo de modelos de entrega más eficientes y costo-efectiva o también llamado costo-efectividad a largo plazo. Los ejemplos incluyen la creación de juntas de consejo para explorar formas de reducir el costo del cuidado de salud, promover la calidad y la eficiencia, y expandir el acceso a cuidados de salud basados en la evidencia, el examen de distintos modelos de pago para los médicos y hospitales de recompensas por los resultados de los pacientes, en vez del número de visitas y exámenes ordenados; y, la investigación sobre la efectividad relativa de varios tratamientos para condiciones e enfermedades específicas.

¿Existe bajo esta nueva ley, una reforma sobre la mala praxis médica?

La ley establece un programa creado por una beca gubernamental de demostración por cinco años para que los estados desarrollen, implementen y evalúen alternativas para el sistema actual. Las nuevas becas gubernamentales ayudarán a los estados y a los sistemas de cuidado de salud poner en práctica modelos que: (1) consideran la seguridad primero y que proponen un esfuerzo para reducir las lesiones prevenibles, (2) fomentan mejor comunicación entre los doctores y sus pacientes, (3) aseguran de que los pacientes estén compensados de forma justa y oportuna por las lesiones médicas, mientras que se reduzcan las incidencias de demandas falsas o temerarias, y (4) reducen los costos de las primas en relación con la responsabilidad legal.