El mantenimiento de una cobertura bajo el plan de salud de derechos adquiridos

¿Cómo puedo mantener mi condición de derechos adquiridos en mi plan de salud?

Se permite a las pequeñas empresas continuar con los “planes de salud de derechos adquiridos”, (conocidos en inglés como “Grandfathered Health Plans”) siempre que no realicen cambios significativos en la cobertura. Si se realiza cualquiera de los siguientes cambios, el plan perdería la condición de derechos adquiridos—lo que significa que se aplicarán todas las nuevas protecciones del consumidor que fueron introducidas con la reforma de salud.

  • El aumento en los costos del cuidado de salud a los empleados. Un aumento en el costo compartido por encima de la tasa de inflación médica (normalmente, del 4 al 5 por ciento anual) más el 15 por ciento (tome nota que no se toman en cuenta los cambios en las primas):

    • 1) Aumentar los costos del copago por más de $5 (ajustado anualmente por la inflación médica) o un porcentaje igual a la inflación médica más el 15 por ciento.
    • 2) Eleva los deducibles en comparación con el deducible requerido desde  el 23 de marzo del 2010, desde dicha fecha, los planes de salud de derechos adquiridos sólo pueden aumentar los deducibles por un porcentaje igual a la inflación médica más el incremento de 15 puntos porcentuales. En los últimos años, los costos médicos han aumentado un promedio de 4 a 5 por ciento, por lo que esta fórmula, permitiría que  aumenten los deducibles, por ejemplo, de 19 a 20 por ciento entre 2010 y 2011, o de 23 a 25 por ciento entre 2010 y 2012. Para una familia con un deducible anual de $1,000, esto puede significar que si la familia tuviera un incremento de $190 o $200 desde 2010 hasta 2011, el año siguiente, el plan podría aumentar de nuevo la cantidad del deducible por $50.
    • 3) Aumentar los cargos de coseguro; por ejemplo, si el coseguro por una estancia hospitalaria es del 20 por ciento (normalmente se requiere que el paciente pague un porcentaje fijo del cargo), no podrá ser incrementado a 25 por ciento.
  • La reducción de la contribución del empleador. Muchos propietarios de pequeñas empresas pagan una porción de la prima del seguro de salud de sus empleados, y normalmente esta se descuenta del cheque mensual del empleado. Si un empleador reduce el porcentaje de las primas que paga por más de un 5 por ciento, el plan perdería la condición de plan de salud de derechos adquiridos.
  • Realizar reducciones significativas o reducir beneficios. Por ejemplo, si la cobertura de una enfermedad específica, como la diabetes, VIH/SIDA o fibrosis quística es reducida o eliminada.
  • Aumentar o reducir el límite anualEn el 2010, los límites anuales fueron restringidos y serán eliminados de forma gradual. Para mantener la condición  de plan de salud de derechos adquiridos, el límite anual en dólares no puede hacerse más restrictivo; si el plan no tuvo un límite anual en dólares antes del 23 de marzo del 2010, no se podrá añadir un límite nuevo. Existe una excepción: si hubo un “límite de por vida” (conocido en inglés como “Lifetime Cap”), podría convertirse en el límite anual en dólares, siempre y cuando sea por lo menos  tan alto como el límite de por vida. Los requisitos para los límites anuales son los siguientes:
    • Años del plan: del 23 de septiembre del 2010 al 23 de septiembre del 2011; no menos de $750,000
    • 2011-2012, no menos de $1.25 millones de dólares
    • 2012-2013, no menos de $2 millones de dólares

Los límites se aplican sólo a los beneficios esenciales, que aún no están definidos.

Si pierdo la condición de derechos adquiridos, ¿existe alguna forma de remediar la pérdida?

Si los empleadores provocan de forma inadvertida la perdida de la condición de derechos adquiridos al violar alguna de las reglas que están explicadas anteriormente, pueden pedir un retraso y realizar cualquier cambio necesario en la cobertura, con el fin de retener el estatus.

Planes negociados en forma colectiva

Los planes que se mantienen a través de un acuerdo negociado de manera colectiva, y que fue acordado antes del 23 de marzo del 2010, serán considerados como derechos adquiridos hasta la terminación del acuerdo, incluso si hubiera un cambio en la aseguradora o un cambio que rescinde la condición de derechos adquiridos del plan.

Notificación al empleado

Los empleados deben ser notificados por su empleador o la aseguradora donde el plan se haya realizado; cualquier material que se haya distribuido sobre el plan debe también incluir si el plan cuenta con la condición de derechos adquiridos o no, y por ello no estará sujeto a las nuevas protecciones al consumidor. Si adquiere su propio seguro, deberá preguntarle a la aseguradora si el plan tiene la condición de derechos adquiridos.

A partir del año 2014, las aseguradoras deberán aplicar a los planes de salud de derechos adquiridos las mismas reformas que se aplican a todos los demás planes para individuos y grupos pequeños, como los mencionados anteriormente.