Reformas y la condición de plan de salud de derechos adquiridos

¿Cuáles son las reformas que NO se aplican a los planes de salud de derechos adquiridos?

La nueva ley exime a los planes de salud de derechos adquiridos de ciertos requisitos:

  • Cobertura para la atención médica preventiva.  Los planes de seguro médico para empresas/grupos y empresas aseguradoras que ofrecen cobertura de grupo o individual deben cubrir ciertos servicios de salud preventivos (como mamografías, colonoscopias, etc.) sin pasar el costo a los consumidores.
  • Protecciones al paciente. Las siguientes normas ofrecen garantías adicionales para pacientes y conciernen a los planes de seguro médico para empresas/grupos y empresas aseguradoras que ofrecen cobertura de grupo o individual:
    • Los planes que requieren designación de un “Médico de Atención Primaria” (conocido por sus siglas en inglés, PCP) deben permitir a cada participante, beneficiario y persona inscrita a seleccionar cualquier Médico de Atención Primaria (incluidos pediatras para los niños) que participe y esté disponible.
    • No se permite un requisito de autorización previa o un aumento en los requisitos de costos compartidos para los servicios de emergencia (dentro o fuera de la red de proveedores).
    • Los servicios de obstetricia y ginecología ofrecidos a través del plan no deben requerir autorización previa o referencia/remisión por parte de un Médico de Atención Primaria participante para tales servicios.
  • Restricciones en las primas de seguros. Los planes no deberán cobrar primas discriminatorias del seguro médicoen el mercadoindividual o de grupo, y se distinguen sólo por la cobertura individual o familiar, el área de clasificación, la edad, o el uso de tabaco, que está sujeto a algunas restricciones.
  • Aceptación garantizada y pólizas con garantía de renovación. Los proveedores de planes de salud que ofrezcan cobertura en el mercadoindividual o de grupo, deberán aceptar a cada empleador e individuo que aplique para la cobertura y deben renovar y continuar la cobertura según la opción del patrocinador del plan o del individuo.
  • Normas no-discriminatorias. Nuevas normas para proteger a los consumidores de posibles prácticas discriminatorias:
    • Los planes con cobertura completa deben satisfacer los requisitos del Código de Impuestos Internos, (conocido por sus siglas en inglés, IRC sección 105(h)(2)) que requiere que un plan no discrimine a favor de individuos con altas compensaciones al considerar la elegibilidad y los beneficios proporcionados bajo un plan.
    • Los planes no deben establecer las normas de elegibilidad o la continuación de elegibilidad de acuerdo a factores basados en el estatus de salud, y los programas de bienestar no deben incluir requisitos discriminatorios.
    • Los planes de seguro médico para empresas/grupos y empresas aseguradoras que ofrecen cobertura individual o de grupo no podrán discriminar hacia ningún proveedor de atención médica que opere dentro del alcance de la práctica. Sin embargo, esta provisión no requiere un plan que esté bajo contrato con cualquier proveedor interesado o la prevención de redes estructuradas. Los individuos no pueden ser discriminados si reciben subsidios o cooperan con una investigación de la Ley de Normas Justas de Trabajo (conocida en inglés como el  “Fair Labor Standards Act” o por sus siglas, FLSA).

Otras provisiones de la nueva ley que no se aplican a planes de salud de derechos adquiridos incluyen el reportaje de la calidad del servicio médico, un procedimiento de apelación efectivo, límites en el costo compartido, y cobertura para pruebas clínicas.

¿Cuáles son las reformas que SÍ se aplican a los planes de salud de derechos adquiridos?

Las siguientes provisiones se aplican tanto a los planes de salud de derechos adquiridos como a los nuevos planes de salud bajo la ley de la reforma de asistencia  médica:

  • Extensión de la cobertura para los hijos dependientes. Los planes de salud de grupo deben proporcionar cobertura para los hijos dependientes hasta los 26 años de edad, siempre que el hijo dependiente no sea elegible para inscribirse en otra cobertura proporcionada por el empleador (distinto al plan de salud de derechos adquiridos). La cobertura proporcionada a los hijos adultos es libre de impuestos para los empleados.
  • Eliminación de los límites anuales de cobertura médica y de por vida. Los planes de salud no pueden establecer límites de por vida en el valor en dólares de los beneficios de salud esenciales, y los planes de salud de grupo no pueden establecer límites anuales no razonables. A partir del año 2014, todos los límites anuales serán eliminados.
  • Eliminación de las exclusiones por condiciones preexistentes. No se les puede negar a los niños la cobertura de salud por condiciones pre-existentes; esto se aplicará a todos los niños que están inscritos en un plan de salud en el 2014.
  • Límites al solicitar la rescisión. La cobertura bajo una póliza de seguro médico no puede ser terminada excepto en caso de fraude o por causa de una distorsión intencional de los hechos. Las personas inscritas deben ser notificadas antes de que se ejecute la cancelación.

Más aun, los planes no pueden requerir un periodo de espera de más de 90 días a partir del año 2014, y en el 23 de marzo del 2012, las aseguradoras y los planes médicos autofinanciados deben proporcionar un resumen de los beneficios a los participantes y solicitantes. Agencias responsables de ejecución de esta disposición han proporcionado un modelo de resumen para el uso de las aseguradoras. En el año 2014, se tendrá que ser parte de los resúmenes dos piezas adicionales de información: 1) si el plan cumple con los requisitos mínimos de cobertura esencial, y 2) si el plan cumple con los requisitos mínimos de valor ejecutado. Los proveedores de seguros de salud también deben reportar anualmente el porcentaje de las primas dedicadas a gastos no relacionados con las reclamaciones, y actualmente, las aseguradoras deben ofrecer reembolsos si gastan más del porcentaje aplicable que se incurre en estos costos.