¿Quién, Qué, Cuándo?

¿Cuándo estarán disponibles los intercambios de seguro médico?

En la mayoría de los estados, los intercambios del seguro médico estarán disponibles a partir del 1° de enero del 2014. Si el Departamento de Salud y Servicios Humanos, (conocido por sus siglas en inglés, HHS) determina antes del 2013 que un estado no tendrá un intercambio operacional para el 2014, la secretaría del HHS intervendrá y establecerá el intercambio en ese estado.

A partir del 2017, los estados tendrán la flexibilidad (de hasta 5 años) de hacer cambios relacionados con el intercambio, los planes de salud calificados, reducciones en el costo compartido, el impuesto tributario, y requisitos de responsabilidad del individuo y del empleador.

¿Qué diferencia hay entre el intercambio para los individuos y el programa SHOP para pequeñas empresas?

La ley proporciona un intercambio por separado para pequeñas empresas llamado el Programa de Opciones de Saludo para Pequeñas Empresas (conocido por sus siglas en inglés, SHOP), y otro para los individuos. El mercado de grupos pequeños se define como empleadores que emplean de 2 a 50 empleados. A partir del 2017, todos los empleadores con 100 o menos empleados podrán participar en el intercambio. También, los estados pueden permitir que los negocios con más de 100 empleados  participen después del año de 2017. Además, los estados pueden optar por combinar los intercambios de individuos y de pequeñas empresas.

¿Es cierto que habrá un número de paquetes de beneficios ofrecidos a través del intercambio, y que tendrán requisitos de cobertura mínima? ¿Cuáles son exactamente?

Sí. El intercambio proporcionará la posibilidad de elegir entre cuatro categorías de paquetes de  seguro médico, los cuales tienen beneficios mínimos esenciales, y también un plan de cobertura, conocido como “sólo para catástrofes” para poblaciones selectas. La ley permitirá la venta de una variedad de productos y beneficios dentro de estos cuatro niveles, mientras que ofrezcan el estándar mínimo de cobertura. Esto permitirá comparar fácilmente los diferentes planes. El empleador decidirá qué nivel de cobertura ofrecerá, y los empleados pueden escoger cualquier plan de salud ofrecido dentro del intercambio a ese nivel.

La Ley estableció categorías amplias de beneficios de cobertura de salud del empleador conocido como los beneficios de salud esenciales (también conocidos por sus siglas en inglés, EHB). Esto incluye servicios ambulatorios para pacientes , servicios de emergencia, hospitalización, cuidado médico durante el embarazo y para recién nacidos, cuidado de salud mental y tratamiento de los trastornos por consumo y la dependencia a sustancias adictivas, medicamentos que requieren receta médica (prescripción), servicios de rehabilitación, y aparatos médicos, servicio integral de laboratorio, servicios preventivos y de bienestar, manejo de enfermedades crónicas y cuidados pediátricos, incluidos la salud oral (bucal) y visual. Esta disposición está diseñada para asegurar que la cobertura médica proporciona una lista exhaustiva.

Para cumplir con este requisito en todos los estados, la norma que define EHBs está basada en un plan de referencia específico para cada estado, en el que se incluye el plan de seguro de salud para los grupos pequeños o empleadores pequeños, más grande en el estado. Los estados tendrán que elegir un plan de referencia entre cuatro opciones señaladas en la norma propuesta, y todos los planes que cubren EHBs, estarán obligados a ofrecer beneficios que sean sustancialmente iguales a los del plan de referencia.

Si un Estado no elige un plan de referencia, el Departamento de Salud y Servicios Humanos, (conocido por sus siglas en inglés, HHS) se lo hará de forma predeterminado. Si le hace falta algún beneficio dentro de las 10 categorías de beneficios en el plan de referencia, la norma propuesta requiere que el estado o HHS, cuenta con la capacidad para poder suplir esa categoría, de esa manera, el plan de referencia.

Los cuatro niveles de cobertura se basan en los porcentajes de los costos específicos que están incluidos en los planes:

  • “Bronze” (Bronce) = 60 por ciento
  • “Silver” (Plata) = 70 por ciento
  • “Gold” (Oro) = 80 por ciento
  • “Platinium” (Platino) = 90 por ciento

Además, si un asegurador ofrece un plan de salud calificado, también deberá ofrecer un plan especial solo para niños con el mismo nivel de cobertura.

Las opciones dentro de los cuatro niveles de cobertura también deberán limitar el costo compartido:

  • Los gastos de su propio bolsillo no deberán exceder los límites de las Cuentas de Ahorro de Salud (conocidas por sus siglas en inglés, HSA).
  • Los deducibles anuales están limitados a $2,000 para individuos y $4,000 para familias en el mercado de grupos pequeños. El índice de crecimiento de los límites máximos está fijado por el aumento de porcentaje en primas de salud per cápita.
  • No habrá costos compartidos para los servicios preventivos.
  • No habrá limites anuales o de por vida para el valor en dólares de los servicios.

¿Cómo se puede reducir la complejidad administrativa para empleadores e individuos a través de los intercambios del seguro médico?

Existe un número de disposiciones diseñadas para reducir la complejidad administrativa. Estos incluyen:

  • El intercambio establecerá los procedimientos para inscribir a las pequeñas empresas y individuos; y se usará un formulario sencillo de inscripción.
  • El intercambio ofrecerá paquetes de beneficios estándares, y requerirán a las aseguradoras que describan los beneficios y las políticas en un formato estándar que permite comparar fácilmente.
  • Los individuos podrán aplicar a la cobertura a través del intercambio, y serán informados si califican para Medicaid, CHIP (el Programa de Seguro Médico Para Niños), o cualquier otro programa de salud pública estatal o local, a través de una página web patrocinada por el estado, que encontrará a continuación. El intercambio determinará si un individuo califica para el impuesto tributario y/o un subsidio para reducir el costo compartido.
  • El Departamento de Salud y Servicios Humanos (conocido por sus siglas en inglés, HHS)  ha creado una página web disponible en español, a través de éste enlace: http://cuidadodesalud.gov/enes, donde las pequeñas empresas e individuos pueden encontrar información detallada sobre las diferentes opciones de cobertura.

También, existe un número de nuevos requisitos para todas las aseguradoras sobre los estándares de operación de acuerdo a las normas establecidas para simplificar los elementos de la administración del seguro médico, tales como verificar la información necesaria para determinar la elegibilidad, la autorización del servicio, el estado de la evaluación de una reclamación, los procedimientos de pagos, y las referencias médicas. Estos cambios deberían reducir el tiempo perdido, al igual que el costo y los posibles problemas administrativos. Estas medidas obligatorias, deberán ser adoptadas antes del 1° de julio del 2011, y estar totalmente implementadas antes del 1° de enero de 2013.