¿Qué es la Cobertura de Grupo?
¿Es Obligatorio Tener Seguro Médico?
¿Es Su Empresa Elegible Para la Cobertura de Grupo?
¿Quién es Elegible Para la Cobertura?
¿Cuánto Tienen que Pagar los Empleadores?

Comprando seguro para su pequeña empresa (cobertura de grupo) se rige por normas distintas a la compra para usted o su familia (cobertura individual). Lo bueno es que la cobertura para las pequeñas empresas proporciona ventajas que no se ofrecen a individuos. A continuación describimos la información básica de la cobertura de grupo.

¿Qué es la Cobertura de Grupo?

La cobertura médica de grupo consiste en una póliza sencilla emitida a nombre de un grupo (por lo general, una empresa con empleados, aunque también pueden obtener cobertura otras clases de grupos), la cual cubre a todos los empleados elegibles y, a veces, a sus dependientes. Por otro lado, la cobertura médica individual es una póliza sencilla emitida a nombre de una sola persona o familia.

Las normas de la cobertura de grupo son muy distintas a las de la cobertura individual, en gran medida porque el riesgo de la aseguradora médica se calcula de modo diferente. Con la cobertura individual, la aseguradora médica establece el precio de sus pólizas (o niega la cobertura) basándose en el historial médico detallado de una persona o familia. A menudo se requiere un examen médico.

Por otro lado, cuando se trata de grupos tales como las pequeñas empresas, la aseguradora médica determina la póliza basándose en factores de riesgo medios del grupo, utilizando información general sobre sus miembros, tal como edad o género. Pero sobretodo, las aseguradoras médicas están obligadas por ley a ofrecer cobertura a pequeños grupos. En contraste, no existe garantía de cobertura para individuos.

Esta garantía se explica más detalladamente en "¿Es Su Empresa Elegible Para Cobertura de Grupo?".

¿Es Obligatorio Tener Seguro Médico?

No existen leyes que exijan que los empleadores ofrezcan a sus empleados o a sus dependientes seguro médico. Sin embargo, si ofrece cobertura, tendrá que someterse a diversas normas y en este sitio de Internet le explicamos las más importantes.

¿Es Su Empresa Elegible Para Cobertura de Grupo?

Bajo la ley de California AB1672 se garantiza cobertura de grupo a los pequeños empleadores si eligen comprarla, sin importar el estado de salud de sus empleados. Llamamos "pequeño empleador" a quien tiene una empresa con 2 a 50 empleados de tiempo completo. Los dueños se cuentan también por lo general como empleados, de modo que los propietarios únicos con un solo empleado se incluyen en esta categoría, así como las sociedades sin empleados (por definición, las sociedades tienen dos o más socios).

La ley estatal de California AB1672 establece que no se puede negar cobertura a los pequeños empleadores siempre que:

• Paguen sus primas.
• Tengan el negocio hace más de dos meses.
• Ofrezcan cobertura de seguro médico a todos los empleados elegibles de tiempo completo y tiempo parcial.
• Cumplan con los requisitos de la aseguradora médica en cuanto a la contribución del empleador y la participación del empleado.
• No hayan cometido fraude contra la aseguradora médica.

En la caja de herramientas, vea "Leyes Relacionadas con el Seguro Médico" para más información, incluyendo detalles sobre la ley AB1672 de California.

¿Quién es Elegible Para la Cobertura?

La norma general es que si un empleador ofrece cobertura médica de grupo a cualquier empleado de tiempo completo, el empleador debe ofrecer cobertura a todos los empleados de tiempo completo (quienes trabajan 30 o más horas por semana).

En cuanto a los empleados de tiempo parcial (quienes trabajan de 20 a 29 horas por semana), el empleador tiene la opción de ofrecerles cobertura o no. Si un empleador ofrece cobertura a cualquier empleado de tiempo parcial, deberá ofrecer cobertura a todos los empleados de tiempo parcial.

Estas normas se aplican independientemente de la condición médica de los empleados. Es decir, no se puede denegar cobertura a ningún empleado elegible basándose en problemas médicos anteriores, conocidos también como condiciones preexistentes.

Además, los dependientes de empleados elegibles son también por lo general elegibles para la cobertura de un plan de grupo. Los dependientes incluyen cónyuges, hijos/as y, en algunos casos, parejas domésticas no casadas. Los dependientes no pueden inscribirse en la cobertura a menos que se haya inscrito el empleado. Explicaremos mas detalles esenciales en la Segunda Parte: Obtener Cobertura.

Vea "Empleados y Dependientes Elegibles" en la caja de herramientas para más información sobre las normas de elegibilidad.

¿Cuánto Tienen que Pagar los Empleadores?

La mayoría de las aseguradoras médicas y planes de salud requieren que los empleadores cubran al menos la mitad de la prima de la póliza de los empleados con cobertura. Este requisito pretende animar a un mayor número de empleados a unirse al plan y evitar lo que se conoce como "selección adversa", en la que sólo los que tienen propensión a enfermarse se sienten motivados a inscribirse, creando así un grupo de mucho mayor riesgo para la aseguradora médica. Algunos empleadores deciden pagar toda la prima de la póliza; otros exigen que los empleados paguen una parte (hasta el 50 por ciento). Recientemente, se hizo disponible un nuevo plan de salud que permite a los pequeños empleadores aportar tan solo 25 por ciento del costo de la prima. Hable con un agente o corredor de seguros para descubrir todas sus opciones.

Por otro lado, los empleadores no tienen obligación de pagar las primas de los dependientes. Es decir, los empleadores pueden contribuir a las primas de los dependientes, pero tienen la libertad de exigir que los empleados paguen el costo total de la prima para los dependientes que cubren.

En la caja de herramientas, use el "Tipo de Plan/Generador de Escala de Precios" para ver los tipos de planes que puede ofrecer y los costos asociados con ellos.