Fundamentos de la Cobertura de Grupo

La compra de seguros para su pequeña empresa (cobertura de grupo) tiene normas distintas que la compra de seguros para usted o su familia (cobertura individual). Lo bueno es que la cobertura para las pequeñas empresas proporciona ventajas que no se ofrecen a individuos hasta el año 2014, cuando el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible se aplique plenamente.  A continuación describimos la información básica de la cobertura de grupo.

¿Qué es la Cobertura de Grupo?

La cobertura médica de grupo consiste en una póliza sencilla emitida a nombre de un grupo (por lo general, una empresa con empleados, aunque también pueden obtener cobertura otras clases de grupos), la cual cubre a todos los empleados elegibles y, a veces, a sus dependientes. Por otro lado, la cobertura médica individual es una póliza sencilla emitida a nombre de una sola persona o familia.

Las normas de la cobertura de grupo son muy distintas a las de la cobertura individual, en gran medida porque el riesgo de la aseguradora médica se calcula de modo diferente. Con la cobertura individual, la aseguradora médica históricamente estableció el precio de sus pólizas (o negó la cobertura) basándose en el historial médico detallado de una persona o familia. (El Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible traerá cambios importantes al mercado individual, incluyendo la eliminación de la capacidad de las aseguradoras de negar cobertura médica a las personas con condiciones preexistentes).

Por otro lado, cuando se trata de grupos tales como las pequeñas empresas, la aseguradora médica determina el precio de la prima basándose en factores de riesgo promedios del grupo, usando información general sobre sus miembros, tal como edad o género. Las aseguradoras médicas, están obligadas por ley, a ofrecer cobertura a pequeños grupos.

¿Es Obligatorio Tener Seguro Médico?

A pesar de que no existen leyes que exijan que los empleadores ofrezcan seguro médico, el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible introduce cambios importantes que los propietarios de pequeñas empresas deben conocer al decidir si van a adquirir un seguro médico para sus empleados. Si finalmente se decide ofrecer cobertura, tendrá que someterse a diversas normas, y en este sitio de Internet le explicamos las más importantes.

Aunque las grandes empresas pueden enfrentarse a multas si no ofrecen cobertura bajo el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible, las pequeñas empresas con menos de 50 empleados equivalentes a tiempo completo no serán penalizadas por no ofrecer cobertura. Si usted tiene al menos 50 empleados equivalentes a tiempo completo pero ninguno recibe un crédito tributario a través de la cobertura individual o una reducción del costo compartido (ambas casos están basadas en los ingresos), no existe ninguna multa—sin importar sí el empleador—ofrece un seguro médico o no.

Para conocer más detalles sobre lo que requiere el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible de las pequeñas empresas y para saber más sobre cómo se calculan las multas, consulte el apartado “Requisito de la Responsabilidad Compartida”.

¿Es Su Empresa Elegible Para la Cobertura de Grupo?

Bajo la Ley Federal, se garantiza cobertura de grupo a los empleadores pequeños si eligen comprarla, sin importar el estado de salud de los empleados. Una “empleador pequeño” se define como una empresa con 2 a 50 empleados de tiempo completo. En general, los empresarios se cuentan como empleados, así como las empresas unipersonales con solo un empleado se incluyen en esta categoría, al igual que las sociedades/empresas colectivas sin empleados (por definición, las sociedades se constituyen con un mínimo de dos socios). Algunos estados definen los trabajadores autónomos (por cuenta propia) como “grupos de uno” y exigen que a las aseguradoras que garanticen la emisión de una cobertura en el mercado de grupos pequeños.

¿Quién es Elegible Para la Cobertura?

La norma general es que si un empleador ofrece cobertura médica de grupo a cualquier empleado de tiempo completo, el empleador debe ofrecer cobertura a todos los empleados de tiempo completo.

El empleador cuenta además con la opción de ofrecer cobertura a los empleados de medio tiempo (quienes trabajan de 20 a 29 horas por semana). Si un empleador ofrece cobertura a cualquier empleado de medio tiempo, deberá ofrecer cobertura a todos los empleados de medio tiempo.

Estas normas se aplican independientemente de la condición médica de los empleados. Es decir, no se puede negar cobertura a ningún empleado elegible basándose en problemas médicos anteriores, conocidos también como “condiciones preexistentes”.

Además, los dependientes de los empleados elegibles son también por lo general elegibles para la cobertura de un plan de grupo. Los dependientes incluyen cónyuges, hijos/as y, en algunos casos, parejas domésticas no casadas. Los dependientes no pueden inscribirse en la cobertura a menos que se haya inscrito el empleado.

Bajo el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible, se requiere que los planes de seguros de grupo extiendan la cobertura a los adultos dependientes hasta la edad de 26 años. Esto solo se aplica en los casos donde el empleador del adulto dependiente no ofrezca cobertura. Sin embargo, a partir del año 2014, la disposición se aplicará a todas las personas menores de 26 años de edada, sin importar si su empleador les ofrece cobertura o no.

Explicaremos más detalles esenciales en la Segunda Parte: Obtener Cobertura.

Vea el apartado “Empleados y Dependientes Elegibles” en la caja de herramientas para más información sobre las normas de elegibilidad.

¿Cuánto Tienen que Pagar los Empleadores?

Algunos empleadores que deciden ofrecer cobertura de salud escogen pagar la prima completa, mientras que otros exigen que los empleados paguen una porción de la prima. Al considerar qué porción de la prima van a pagar, los empleadores deben saber que el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible ofrece a las pequeñas empresas créditos tributarios para ayudar a compensar el costo del seguro médico.

Los créditos tributarios para las pequeñas empresas que ofrecen cobertura de salud han estado disponibles desde el año tributario 2010. Para calificar ahora mismo para un crédito tributario de hasta el 35 por ciento y hasta el 50 por ciento en el 2014, los propietarios de pequeñas empresas deben pagar al menos la mitad de las primas del  cuidado de salud de sus empleados y contar con 25 o menos empleados equivalentes a tiempo completo con un salario medio anual de $50,000 o menos al año.

Hable con un corredor de seguros o un agente para conocer sus opciones sobre los costos de las primas del seguro médico.

Para ver si usted califica para el crédito tributario y para saber cómo se calcula, visite el apartado “Crédito Tributario para Pequeñas Empresas” en la caja de herramientas.
En la caja de herramientas, use el “Tipo de Plan/Generador de Escala de Precios” para ver los tipos de planes que puede ofrecer y los costos asociados con ellos.