Opciones de Cobertura de Grupo

Tal vez este sea el momento en el que esté pensando qué tipo de cobertura es adecuada para su empresa. Una vez que comience a explorar los tipos de planes de cobertura de salud que están disponibles, se dará cuenta que los planes de cuidado de salud son bastante confusos. Muchos planes no pueden ser definidos claramente—como un HMO, PPO y otros—pero ofrecen una combinación de características, y lo que cubren puede cambiar con frecuencia.

Las siguientes secciones le ayudarán a entender el panorama general de las opciones de cobertura de salud. También explicaremos algunas de las características específicas de algunos de los tipos de planes de administración de la atención médica, incluyendo HMOs, PPOs, POSs y MSAs (no se preocupe, más abajo le explicamos qué significan estas siglas). Finalmente, le explicaremos las características más cruciales al considerar cualquier plan, y le ayudaremos a entender cómo obtener las características que funcionan mejor para sus necesidades.

Todo está en la Administración de la Atención Médica

Es importante entender que, hoy en día, casi todos los planes de cobertura de salud son algún tipo de plan de “administración de la atención médica”. Atrás han quedado los días de los seguros tradicionales de indemnización (también conocido como “pago por servicio”), cuando los pacientes podían elegir su propio doctor, pagar por sus cuidados y  eran reembolsados por la compañía de seguros por una parte o toda la cuenta. Hoy en día, la administración de la atención médica es la norma.

Bajo los planes de la administración de atención médica como los planes HMO y PPO, la aseguradora médica o el plan de salud pagan al doctor o al hospital directamente todo o parte del costo de los servicios médicos que reciben sus miembros. Las aseguradoras médicas y planes de salud buscan maneras de combinar los incentivos financieros de los proveedores con la administración de atención médica apropiada. Por ejemplo, puede que se pague una tarifa anual fija (llamada una “capitación”) a los médicos por cada miembro, sin importar cuántas veces lo visite un individuo asegurado. Los planes de salud también pueden imponer reglas para administrar la atención que reciben los miembros, como requerir que éstos obtengan autorización previa antes de ser hospitalizados o que sean referidos por su médico de atención primaria antes de ver a ciertos especialistas.

Comprender las Características y Tipos de Planes

Una razón por la cual el tema de los seguros puede resultar tan confuso es que el mercado del cuidado de salud cambia constantemente y la cobertura de los planes ofrecidos por las aseguradoras médicas es difícil de clasificar. En otras palabras, la línea entre los planes HMO, PPO, POS y otros tipos de cobertura es, frecuentemente borrosa. De todas maneras, comprender cómo funciona cada plan puede ser útil para evaluar sus opciones.

Aquí enumeramos las características típicas entre los varios planes de salud. Mientras revisa cada tipo de plan, recuerde que el mercado de seguro de salud a menudo ofrece “combinaciones” de estos tipos de planes tradicionales.

Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (conocidas por sus siglas en inglés, HMOs)

En un sentido general, los planes HMO ofrecen a los pacientes costos compartidos predecibles y una administración simple. Estas características vienen acompañadas de reglas bastante limitadas sobre los proveedores a los que pueden acudir los pacientes. Miembros del HMO tienen derecho a consultas médicas, cuidados preventivos, y tratamiento médico por parte los proveedores autorizados dentro de la red. Además de una prima mensual (que puede ser compartida entre el empleador y el empleado), los miembros tal vez tengan que pagar una pequeña cuota, llamada “copago” (normalmente entre $10 y $30), mientras el plan HMO cubre el 100 por ciento de los servicios brindados. La mayoría de los planes HMO reembolsan a los médicos pagándoles una tarifa fija por paciente (llamado un “arreglo de capitación”).

Normalmente, los planes HMO requieren que los pacientes seleccionen un “médico de atención primaria” (conocido por sus siglas en inglés, PCP) el cual podrá referirlos a especialistas, siempre que estén dentro de la red del HMO. A menudo, los planes HMO no cubren la atención médica si los pacientes no han sido referidos por un médico de atención primaria (entre las excepciones se cuentan los servicios de emergencia o exámenes ginecológicos preventivos). Tal vez también exijan autorización previa para hospitalizaciones electivas o requieren autorización previa de su “médico de atención primaria” para ver a ciertos especialistas.

Organizaciones de Proveedores Preferidos (conocidas por sus siglas en inglés, PPOs)

Las Organizaciones de Proveedores Preferidos normalmente ofrecen una selección más amplia que los planes HMO. Las primas pueden ser similares o un poco más altas que las de los planes HMO, y los gastos de desembolso del miembro son normalmente más elevados y complicados que los de ciertos HMOs. Los planes PPO permiten a sus miembros que consulten con médicos fuera de la red de proveedores a su discreción y no les exigen que sean referidos por su médico de atención primaria. Sin embargo, al salirse de la red del  PPO, el miembro probablemente tendrá que pagar una mayor parte del costo.

Por ejemplo, un PPO a disposición de las pequeñas empresas podrá abonar el 60 por ciento de los costos de la red y el 80 por ciento de los costos dentro de la red (con el empleado responsable del restante 40 por ciento o 20 por ciento). Estos porcentajes se pueden aplicar a las cargas completas (los precios “relativos del cuidado médico”), las tarifas de descuento que el plan de salud  negoció con los proveedores (“tarifas negociadas”), o las tasas promedio regionales (cantidades “permisibles” o “usuales y habituales”). Tenga en cuenta, que este ejemplo es solamente una, de las varias posibilidades—la cobertura dentro y fuera de la red puede variar de un plan a otro.

En la caja de herramientas, vea el apartado “Dentro de la Red vs. Fuera de la Red: Comparación de Costos” para ver un cuadro sobre el costo de las estancias hospitalarias.

Planes de Punto de Servicio (conocidos por sus siglas en inglés, POS)

Un plan de Punto de Servicio es un tipo de plan de la atención médica administrada que es un híbrido entre un plan HMO y un plan PPO. Como en un plan HMO, los miembros designan un médico dentro de la red como su proveedor de atención primaria. Pero como en un plan PPO, los miembros pueden salirse de la red de proveedores para obtener servicios de salud. Cuando los miembros se salen de la red tienen que pagar la mayor parte de los costos, excepto si el médico de atención primaria los ha referido al proveedor fuera de la red, en este caso, el plan de salud pagará la cuenta.

Cuentas de Ahorro de Salud (conocidas por sus siglas en inglés, HSAs)

La legislación federal que entró en vigor a finales del 2003 autorizó la creación de las Cuentas de Ahorro de Salud (conocidas por sus siglas en inglés, HSAs). Estas cuentas de ahorro se combinan con planes de salud con deducibles altos. Al ser los planes de deducibles altos, son menos costosos que aquéllos con deducibles bajos, las HSAs resultan ser una buena opción para los empleadores que no pueden pagar un plan de salud completo (con deducible bajo).

Tanto los empleadores como los empleados pueden hacer aportaciones a las HSAs. Las aportaciones  anuales a la cuenta de ahorros puede ser de hasta el 100 por ciento de la cantidad del deducible anual del plan de salud, y puede ser usada para pagar gastos médicos que estén cubiertos. La cuenta de ahorro es controlada por el empleado con cobertura y está diseñada para pagar los gastos de la atención médica menores y de rutina.

Una vez que se cubre el deducible, los gastos de salud adicionales son cubiertos de acuerdo con las provisiones de la póliza del seguro médico. Por ejemplo, un empleado podría, de este modo, ser responsable por el 10 por ciento de los costos de la atención médica recibida por un proveedor PPO dentro de la red.

Los depósitos hechos en una HSA son libres de impuestos para el empleador y el empleado, y el dinero que no se gasta al final del año puede usarse para pagar gastos médicos en el futuro. El dinero de la HSA puede retirarse por cualquier motivo, pero si no se emplea engastos médicos, tal y como se define bajo el apartado §213(d) del Código de Impuestos Internos, el retiro puede ser penalizado con un 10 por ciento y ser incluido en los ingresos netos para asuntos de impuestos. (La penalización se exime en algunos casos: Si el beneficiario fallece, queda discapacitado, o cumple los 65 años de edad).

El límite de la aportación, los gastos de desembolso del miembro y, el monto de los deducibles están sujetos al índice de la inflación. En el 2013, de acuerdo al Servicio de Impuestos Internos (conocido por sus siglas en inglés, IRS este enlace está disponible solamente en inglés), el límite para individuos es:

  • Un deducible de $1,250 o más.
  • El gasto total de desembolso anual por el miembro (aparte de las primas) de beneficios cubiertos, no debe superar los $6,250.
  • Las aportaciones anuales no deben exceder el 100 por ciento del deducible o $3,250, el que sea menor.

Los límites para familias en el 2011 son:

  • Un deducible de $2,500 o más.
  • El gasto anual total desembolsado por el miembro (aparte de las primas) de beneficios cubiertos no debe superar los $12,500.
  • Las aportaciones anuales no deben exceder el 100 por ciento del deducible o $6,450, el que sea menor.

Nota: Los individuos y parejas de 55 años de edad o mayores pueden contribuir más a la cuenta cada año.

Ejemplo:
En el caso de los trabajadores casados, un empleador puede ofrecer una póliza familiar con un deducible de $5,000 mientras deposite el 60 por ciento del deducible ($3,000) en la Cuenta de Ahorro de Salud (conocida por sus siglas en inglés, HSA) de cada empleado al principio del año. (Las aportaciones del empleador tienen que ser iguales para todos los empleados.) Los trabajadores serían responsables por los primeros $5,000 en gastos médicos, pero cada uno tendría $3,000 en su HSA personal para pagar gastos médicos (y tendrían todavía más si ellos también contribuyeran a la HSA). Si los trabajadores o sus familias agotan los $3,000 HSA asignados, tendrían que pagar los $2,000 restantes de su bolsillo, y a partir de ese momento la póliza de seguros asumiría los gastos.

Bajo el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible, se ha producido un pequeño aumento en el impuesto adicional que se aplica a la distribución anticipada de gastos médicos no calificados antes de los 65 años de edad. Para las HSAs, el impuesto ha incrementado del 10 por ciento al 20 por ciento.

Para más información sobre cómo el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible (conocida por sus siglas en inglés, ACA) afecta las HSAs, vea el apartado “Otras Áreas de Reforma” en la caja de herramientas.

La Cuenta de Ahorros Médicos Archer (conocida por sus siglas en inglés, MSA) era un programa federal que permitía que las personas que trabajan por su cuenta propia o para una empresa de hasta 50 empleados, a establecer una cuenta de ahorro en conjunción con pólizas de seguros de salud de deducibles altos. El programa Archer MSA finalizó el 31 de diciembre del 2003, por ello, ya no se puede abrir una Cuenta de Ahorros Médicos Archer (también llamada “Archer MSA”). Sin embargo, se permite traspasar fondos de las cuentas Archer MSA a las Cuentas de Ahorro de Salud o HSAs; y, a los individuos que ya tenían una cuenta Archer MSA, pueden continuar usándola.

Bajo el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible,  el impuesto que se aplica a la distribución temprana de los gastos médicos no calificados antes de los 65 años de edad aumentó del 15 por ciento al ​​20 por ciento para las cuentas Archer MSA.

En la caja de herramientas, vea el apartado “Comparación de Tipos de Plan” con un cuadro que muestra las características principales de cada tipo de plan diferente.

Planes Ofrecidos Bajo los Intercambios del Seguro Medico

El Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible requiere que, para el año 2014, cada estado establezca un intercambio del seguro médico—un mercado de negocios en línea donde los propietarios de las pequeñas empresas puedan comprar seguros de salud.

El intercambio permitirá a los propietarios de pequeñas empresas a unirse con el propósito de aumentar el poder adquisitivo para poder reducir el costo del seguro médico. El intercambio ofrecerá a los empleadores la opción de elegir entre cuatro categorías de paquetes de seguro médico, los cuales tienen beneficios mínimos esenciales. Esto permitirá comparar fácilmente los planes. Como empleador, usted decidirá el nivel de cobertura que desea ofrecer, y sus empleados podrán elegir cualquier plan dentro del intercambio, según su nivel de cobertura elegido.

Los cuatro niveles de cobertura se basan en los porcentajes de los costos específicos que están incluidos en los planes:

  • Bronze (Bronce) = 60 por ciento
  • Silver (Plata) = 70 por ciento
  • Gold (Oro) = 80 por ciento
  • Platinium (Platino) = 90 por ciento

El Departamento de Salud y Servicios Humanos (conocido por sus siglas en inglés, DHHS) ha definido los servicios específicos que tendrán que ser incluidas dentro de los paquetes de los beneficios de la cobertura. Esta disposición está diseñada para asegurar que todos los individuos que participan en el intercambio tengan acceso a un plan de salud con cobertura suficiente. Los planes individuales y de grupos pequeños tendrán que incluir los artículos y servicios dentro de estas 10 categorías:

  • Servicios de atención médica para pacientes ambulatorios
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Cuidado médico durante el embarazo y del recién nacido
  • Servicios de los trastornos sociales relacionados con la salud mental y el abuso de sustancias adictivas, y el tratamiento del comportamiento humano
  • Cobertura de los medicamentos con receta médica
  • Servicios de medicina física y rehabilitación, y equipo médico
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios preventivos y de bienestar para el manejo de enfermedades crónicas
  • Servicios pediátricos que incluyen: el cuidado de la salud oral/bucal y visual

Además, si un asegurador ofrece un plan de salud calificado, también deberá ofrecer un plan especial sólo para niños con el mismo nivel de cobertura.