Paso 2: Decida Qué Es lo Que Quiere

Antes de buscar planes, debe asegurarse de que conoce todas sus opciones con respecto a niveles de beneficios, selección de proveedores y costos compartidos con sus empleados. En este momento no tomará ninguna decisión final. Lo que sí hará es empezar a identificar direcciones para ayudar a guiar a su corredor de seguros hacia planes que le funcionen. Probablemente tendrá que ir reduciendo su lista más tarde cuando las aseguradoras médicas le den presupuestos.

A continuación le explicamos los temas principales que debe considerar al tomar las decisiones preliminares sobre la cobertura.

Alcance de la Cobertura

Por lo general, en los planes más básicos o en el extremo “catastrófico” del espectro, los empleados pagarán costos potencialmente altos en el momento de recibir servicios. La atención preventiva de rutina, tal como un chequeo médico anual, puede o no estar cubierta. De otra manera, la atención continua de una condición crónica de la salud la debe pagar el empleado por completo hasta alcanzar la cantidad del deducible del plan. Dado que esto supone un desembolso considerable, estos planes se suelen llamar planes “de deducible alto” o “de costos compartidos altos”. Para beneficios adicionales o para costos compartidos más bajos, debe considerar planes de cobertura más amplia que se suelen llamar planes “completos”.

Los planes completos cubren una gama de servicios relativamente amplia, tal como la atención preventiva, la cobertura de medicamentos con receta y los servicios de la salud mental. Los planes más completos también pueden cubrir servicios alternativos como acupuntura y quiropráctica. Cuanto más completo es el plan, más alta tiende a ser la prima. Por otro lado, con los planes más completos puede que los empleados tengan que correr con costos compartidos más bajos. Finalmente, recuerde que los beneficios dentales y de la visión casi siempre están excluidos del plan médico.

Es buena idea consultar con sus empleados para averiguar qué plan médico se ajusta más a sus necesidades y deseos. Quizá no pueda ofrecerles todo lo que piden, pero sus preferencias le pueden sorprender.

Selección de Proveedores

A la hora de considerar varios planes, tenga en cuenta la importancia que usted y sus empleados dan a la selección de proveedores. Los empleados que ya tienen relaciones establecidas con sus médicos tal vez no quieran verse forzados a tener que elegir otro. Esto es cierto particularmente en el caso de las personas mayores y las familias.

Los planes de salud varían mucho en cuanto qué proveedores, hospitales y grupos médicos pueden usar los miembros del plan. Decida al principio lo importante que es para usted este tema.

Recuerde que las alianzas adquisitivas ofrecen planes que permiten que los empleados elijan entre múltiples redes de proveedores. De este modo, una alianza adquisitiva puede ayudar a un grupo reducido a obtener cobertura que dé acceso a los proveedores que desea la mayoría de los miembros, si no todos. (Vea el Paso 4: Conozca el Mercado, para más información sobre alianzas adquisitivas.)

Como se Comparten los Costos

El término “costo compartido” se refiere a la manera en que se distribuyen los costos de un plan médico entre el empleador y los empleados. Es importante comprender que el sistema de costos compartidos puede tener un gran impacto sobre el costo final que, como empleador, le corresponde a usted. En general, los costos se distribuyen de dos maneras:

  1. Aportaciones a la prima. El empleador paga una porción de la prima y el resto se descuenta del sueldo de los empleados. (La mayoría de las aseguradoras médicas requieren que empleadores aporten al menos la mitad del costo de la prima para empleados asegurados.)
  2. Costo compartido en el momento de recibir atención médica. El costo compartido puede ser cualquiera de los siguientes: copagos, una cuota fija que paga el empleado a la hora de recibir atención médica; coseguro, un porcentaje de la tarifa que se suele cobrar después de recibir atención médica; y deducibles, una cantidad fija que debe pagar el empleado antes de que el plan empiece a pagar su atención médica.

Por regla general, cuanto más altos son los costos compartidos en el momento de recibir atención médica, más bajas son las primas. Sabiendo esto, las decisiones que usted deberá tomar incluyen:

  • ¿Qué cantidad o porcentaje de la prima para un empleado solamente pedirá que cubran sus empleados?
  • ¿Qué cantidad o porcentaje de la prima para dependientes pedirá que cubran sus empleados?
  • ¿Qué nivel de desembolso (copago, coseguro, deducibles, etc.) quiere que incurran sus empleados y sus dependientes cuando obtengan cuidados?
Vea “Costo Compartido” para detalles.

Normas vs. Opciones de la Cobertura

El comprender qué opciones tiene y qué normas debe seguir (por ejemplo, quién debe estar asegurado en la póliza de grupo de un empleador o cuánto debe pagar el empleador, entre otros temas), puede ser complicado. Las normas y las opciones suelen mezclarse unas con otras, lo que hace difícil diferenciar las normas obligatorias de las opciones optativas.

Vea “Resumen de Normas vs. Opciones de la Cobertura” para consultar el cuadro de las normas que se deben seguir y las áreas en las que el empleador tiene un margen de flexibilidad a la hora de elegir. Recuerde que es sólo un resumen y que estos temas se tratan a fondo en la Guía de Referencia.

Una de las decisiones que tiene que tomar es si ofrecerá cobertura a empleados que son parejas domésticas. Si ofrece cobertura a empleados que son pareja pero no están casados, la mayoría de las aseguradoras médicas exigirán un afidávit de parejas domésticas. El afidávit establece que los miembros de la pareja viven juntos, están comprometidos con la relación y tienen la intención de continuarla indefinidamente.

Descargue el afidávit de parejas domésticas.