Beneficios


Según el alcance de la cobertura, los planes de cuidado de la salud suelen pagar parte o todo el costo de los siguientes tipos de servicios:

  • Servicios estándar tales como las consultas médicas; cirugía; atención hospitalaria; fisioterapia; salud mental, y tratamiento de drogadicciones.
  • Medicamentos con receta.
  • Servicios de diagnóstico y preventivos tales como exámenes físicos; vacunas, examen ginecológico anual (prueba de Papanicolaou, mamografías, exámenes de próstata, etc.); radiografías; análisis de laboratorio; segundas opiniones sobre cirugía.
  • Servicios relacionados con el bienestar, tales como programas para ayudarle a dejar de fumar; programas de pérdida de peso; cursos para controlar el estrés; descuentos en gimnasios; información relacionada con la salud vía el Internet.
  • Atención de emergencia. Por lo general, su situación es una emergencia si piensa que, de no recibir atención, ocurriría lo siguiente:
    • Correría riesgo su salud o la de su hijo.
    • Si está embarazada, sería un riesgo para la salud de su futuro hijo.
    • Las funciones corporales se verían afectadas gravemente.

Por otro lado, incluso los planes médicos completos no suelen cubrir ciertos tipos de servicios. Cada plan incluye una lista de tales servicios no cubiertos, llamados “exclusiones”, que suelen ser:

  • Procedimientos cosméticos e intervenciones quirúrgicas (excepto cuando sean necesarias para reparar los daños derivados de una lesión o enfermedad).
  • Atención médica de custodia o a largo plazo.
  • Tratamientos experimentales.
  • Aparatos auditivos.
  • Medicamentos sin receta (por ejemplo: aspirina).
  • Procedimientos que no son necesarios desde el punto de vista médico.
  • Lesiones o enfermedades relacionadas al trabajo (estas se cubrirían bajo la cobertura de compensación al trabajador).

Una vez que haya seleccionado una aseguradora médica y firmado el contrato, la aseguradora médica está obligada a proporcionar a todos los empleados cubiertos un documento legal llamado “Evidencia de Cobertura” (conocida por sus siglas en inglés, EOC), el cual describe los beneficios cubiertos y los derechos de los empleados cubiertos bajo dicho plan. Anime a sus empleados a leer este documento y utilizarlo como referencia para ayudarles a comprender en qué consiste su cobertura.

Algunos beneficios son requeridos por diversas leyes. El Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible establece amplias categorías de beneficios de cobertura de salud del empleador conocido como los beneficios de salud esenciales (también conocidos por sus siglas en inglés, EHB). Esto incluye servicios ambulatorios para pacientes , servicios de emergencia, hospitalización, cuidado médico durante el embarazo y para recién nacidos, cuidado de salud mental y tratamiento de los trastornos por consumo y la dependencia a sustancias adictivas, medicamentos que requieren receta médica (prescripción), servicios de rehabilitación, y aparatos médicos, servicio integral de laboratorio, servicios preventivos y de bienestar, manejo de enfermedades crónicas y cuidados pediátricos, incluidos la salud oral (bucal) y visual. Esta disposición está diseñada para asegurar que la cobertura médica proporciona una lista exhaustiva.

Para cumplir con este requisito en todos los estados, la norma que define EHBs está basada en un plan de referencia específico para cada estado, en el que se incluye el plan de seguro de salud para los grupos pequeños o empleadores pequeños, más grande en el estado. Los estados tendrán que elegir un plan de referencia entre cuatro opciones señaladas en la norma propuesta, y todos los planes que cubren EHBs, estarán obligados a ofrecer beneficios que sean sustancialmente iguales a los del plan de referencia.

Si un Estado no elige un plan de referencia, el Departamento de Salud y Servicios Humanos, (conocido por sus siglas en inglés, HHS) se lo hará de forma predeterminado. Si le hace falta algún beneficio dentro de las 10 categorías de beneficios en el plan de referencia, la norma propuesta requiere que el estado o HHS, cuenta con la capacidad para poder suplir esa categoría, de esa manera, el plan de referencia.