Costo Compartido


El término “costo compartido” se refiere a la manera en que los costos de los planes de salud se comparten entre el empleador y los empleados. Es importante comprender que el sistema de costos compartidos puede tener un gran impacto sobre el costo final que, como empleador, le corresponde a usted. En general, los costos se distribuyen de dos maneras:

  1. Aportaciones a la prima. El empleador paga una porción de la prima y el resto se descuenta del sueldo de los empleados. (La mayoría de las aseguradoras médicas requieren que los empleadores aporten al menos la mitad del costo de la prima para empleados asegurados.)
  2. Costo compartido en el momento de recibir atención médica. Este costo compartido puede ser cualquiera de los siguientes: copagos, una cuota fija que pagan los empleados a la hora de recibir atención médica; coseguro, un porcentaje de la tarifa que se suele cobrar después de recibir atención médica; y deducibles, una cantidad fija que deben pagar los empleados antes de que el plan empiece a pagar su atención médica.

Por regla general, cuanto más altos son los costos compartidos en el momento de recibir atención médica, más bajas son las primas. Sabiendo esto, las decisiones que usted deberá tomar incluyen:

  • ¿Qué cantidad o porcentaje de la prima para un empleado solamente pedirá que cubran sus empleados?
  • ¿Qué cantidad o porcentaje de la prima para dependientes pedirá que cubran sus empleados?
  • ¿En qué nivel de desembolso (copago, coseguro, deducibles, etc.) incurrirán sus empleados y sus dependientes cuando obtengan atención médica?

A continuación proporcionamos más información sobre las aportaciones a la prima, así como los distintos tipos de costos compartidos en el momento de recibir el servicio: copagos, coseguro, deducibles y límites a los gastos desembolsables por los empleados.

Para revisar qué tipos de planes médicos utilizan los distintos métodos de costos compartidos, vea “Tipos y Características de los Planes” la caja de herramientas.

Aportaciones a la Prima

Una prima de seguro médico es la cantidad total que hay que pagar por adelantado para obtener cobertura en un nivel particular de servicios. Normalmente, las primas de seguros médicos se facturan y se pagan mensualmente.

Por lo general, los empleadores requieren que los empleados compartan los costos de la prima del plan, usualmente a través de aportaciones que se descuentan de sus salarios. Sin embargo, tenga en cuenta que la mayoría de las aseguradoras médicas exigen que el empleador cubra al menos la mitad de la prima de cada empleado.

Los empleadores son libres para pedir que los empleados se hagan responsables de una parte o el costo total de la prima de los dependientes, como cónyuges e hijos.

Copagos

El “copago” es una cuota fija que el paciente paga en el momento en que recibe un servicio. Una vez que el paciente paga esta cuota, el plan suele pagar el 100 por ciento del saldo para los servicios elegibles. Servicios elegibles son aquellos que el plan incluye en su cobertura. La cuota normalmente varía entre $10 y $40. Los copagos son comunes en los productos HMO y menos comunes en los planes PPO. En los planes HMO, los siguientes servicios casi siempre requieren un copago:

  • Consultas médicas. Incluye visitas a un médico de atención primaria de la red o a un especialista, especialista de salud mental o un terapeuta.
  • Sala de emergencias. Los copagos para los servicios de emergencia suelen ser mayores que los de las visitas a la consulta médica. A veces se anula el copago si se ingresa al paciente en el hospital tras pasar por la sala de emergencias.
  • Medicamentos con receta médica . Si el paciente acude a una farmacia de la red, el copago de los medicamentos con receta médica puede ser de $10 a $35 por receta. Muchas aseguradoras médicas utilizan un formulario para controlar los beneficios pagados por el plan. El formulario suele incluir medicamentos genéricos y la lista de medicamentos de las marcas preferidas de la aseguradora médica. Los medicamentos genéricos suelen costar menos y la Administración de Drogas y Alimentos (conocida por sus siglas en inglés, FDA), requiere que tengan, en un 95 por ciento, la misma eficacia que los medicamentos de marca más caros que comercializan las empresas farmacéuticas. Con el fin de animar a los médicos a utilizar medicamentos del formulario cuando prescriban medicamentos, los planes pueden pagar más beneficios por medicamentos genéricos o por medicamentos de marca preferidos. Los medicamentos no incluidos en el formulario (llamados también medicamentos no preferidos o no de formulario), pueden estar cubiertos sólo a un nivel mucho más alto del copago, o tal vez no estén cubiertos en ningún caso. Los farmacéuticos o médicos pueden sugerirle cuándo es apropiado cambiarse a medicamentos genéricos.

Coseguro

En muchos planes de salud, los pacientes deben pagar una porción de los servicios que reciben. A este pago se le llama “coseguro” y suele ser un pequeño porcentaje del costo del servicio después de que el plan ha pagado los beneficios. Si el plan paga el 70 por ciento del costo, el paciente paga el 30 por ciento del costo; si el plan paga el 90 por ciento, el paciente paga el 10 por ciento, etc. El coseguro es común en los productos PPO y menos común en los planes HMO.

Imaginemos que el paciente tiene un plan PPO y el vecino le recomienda un médico nuevo. El paciente consulta la guía de proveedores y ve que el médico en cuestión aparece en la lista como parte de la red PPO. Entonces va a la consulta médica y como está dentro de la red, la tarifa negociada es $100. El plan paga el 90 por ciento de los cargos elegibles y el paciente paga el 10 por ciento, como se muestra en este cuadro:

 

Ejemplo 1 Costo
Tarifa negociada de una consulta médica dentro de la red $100
El PPO paga el 90 por ciento del costo elegible $90
El paciente paga un coseguro del 10 por ciento del costo $10

 

Tenga en cuenta que los costos totales varían según el paciente reciba atención dentro o fuera de la red. En el caso de un servicio de la red, el porcentaje que pagan el paciente y el plan se basa en una tarifa negociada, que puede ser mucho menor que lo que el paciente pagaría si no tuviera seguro. En el caso de un servicio fuera de la red, el porcentaje que paga el plan se basa en la tarifa usual, acostumbrada y razonable (conocida por sus siglas en inglés, UCR), conocida también como la tarifa “razonable y acostumbrada” (conocida por sus siglas en inglés, R&C) o carga “permitida”. UCR es la carga estándar en dicha área de servicio. El paciente tiene que pagar el 100 por ciento de los cargos que excedan el UCR.

Digamos que el paciente tiene un PPO y el vecino le recomienda un nuevo médico que no aparece en la guía de proveedores. Dado que el médico está fuera de la red, el plan paga su parte del coseguro de fuera de la red: el 70 por ciento de la carga usual, acostumbrada y razonable (UCR). El costo compartido del paciente es el 30 por ciento de la cantidad UCR, más el 100 por ciento de cualquier cantidad por encima del UCR.

 

Ejemplo 2 Costo
Consulta médica, cargo actual $140
Consulta médica, tarifa UCR fuera de la red $120
El PPO paga el 70% de la tarifa UCR $84
($120 x 70%)
El coseguro del paciente es el 30% de la tarifa UCR $36
($120 x 30%)
El paciente paga el 100% de la cantidad que sobrepasa el UCR $20
($140-$120)
El costo total del paciente (coseguro más la cantidad que sobrepasa el UCR) $36 + $20 = $56

 

Estos ejemplos ilustran cómo los pacientes, cuando permanecen dentro de la red, pueden ahorrar por partida doble: El cargo total es menor debido a las negociaciones de los planes de salud con los proveedores de la red, y el porcentaje del costo del paciente es también menor.

Deducibles

El deducible es la cantidad que paga un paciente antes de que pague el plan. Los deducibles generalmente se aplican por persona por año. Bajo los planes PPO con coseguro, los deducibles se aplican normalmente a todos los servicios, incluyendo analysis de laboratorio, estancias hospitalarias y consultas médicas. Sin embargo, en algunos planes populares el deducible no se aplica para las consultas médicas. Mientras tanto, en la mayoría de los gastos médicos cubiertos durante el resto del año, el plan paga su parte y el paciente la suya. La mayoría de los planes HMO no tienen deducibles generales, pero pueden tener un deducible específico para servicios de hospitalización o para obtener medicamentos recetados de marca.

En general, cuanto más alto el deducible, más baja es la prima. Algunos planes con deducibles particularmente altos (es decir, de $2,000 en adelante) se conocen como planes de “deducible alto”. Aunque estos planes pueden tener primas considerablemente bajas, sus miembros están expuestos a varios costos altos de desembolso.

En la caja de herramientas, vea “¿Cómo Se Aplican los Deducibles?” donde se ilustra cómo un empleado puede acabar teniendo muchos deducibles repartidos a lo largo del año.

Desembolso Máximo

Una vez que los gastos desembolsables por persona alcanzan un límite definido en un año calendario, el plan pagará el 100 por ciento de los cargos elegibles para el resto de ese año. La definición de desembolso máximo es diferente según la empresa aseguradora. Algunas aseguradoras médicas excluyen determinados costos (por ejemplo, los tratamientos de fertilidad o los medicamentos con receta), o bien incrementan el máximo en el caso de servicios proporcionados por proveedores fuera de la red. Los límites desembolsables suelen rondar de $1,000 a $5,000 por persona. Para proteger a sus empleados de costos altos, elija un desembolso máximo que sea el más bajo que pueda permitirse.