Administración de la Atención Médica


Es importante entender que, hoy en día, casi todos los planes de cobertura de salud son algún tipo de plan de “administración de la atención médica”. Atrás han quedado los días de los seguros tradicionales de indemnización (también conocido como “pago por servicio”), cuando los pacientes podían elegir su propio doctor, pagar por sus cuidados y ser reembolsados por la compañía de seguros por una parte o toda la cuenta del médico. Hoy en día, la administración de la atención médica domina el mercado.

Bajo los planes de administración de la atención médica como las HMOs y PPOs, la aseguradora médica o el plan de salud pagan al doctor o al hospital directamente todo o parte del costo de los servicios médicos que reciben sus miembros. Por ejemplo, puede que se pague una tarifa anual fija (“capitación”) a los médicos por cada miembro, sin importar cuántas veces lo visite un individuo asegurado. El objetivo del plan de salud es eliminar los incentivos financieros al prescribir demasiada atención médica.

Los planes de salud también pueden imponer reglas para administrar la atención que reciben los miembros, como requerir que éstos obtengan autorización previa antes de ser hospitalizados o sean referidos por su médico de atención primaria antes de ver a ciertos especialistas.