Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMOs)


En general, las HMOs ofrecen a los miembros costos compartidos predecibles y una administración sencilla, junto con normas bastante limitadas sobre los proveedores que pueden atenderles. Los miembros tienen derecho a consultas médicas, cuidados preventivos y tratamiento médico por parte de los proveedores dentro de la red de la HMO. Además de pagar una prima mensual (que puede ser compartida por el empleador y el empleado), a la hora de obtener servicios los miembros normalmente deben pagar una cuota pequeña llamada copago (usualmente entre los $10 y $30), y la HMO cubre el 100 por ciento de los servicios brindados. La mayoría de las HMOs reembolsan a los médicos siguiendo las reglas de capitación.

Por lo general, las HMOs requieren a sus miembros que seleccionen un “médico de atención primaria” (“Primary Care Physician”, conocido por sus siglas en inglés, PCP), quien puede referirles a especialistas dentro de la red de la HMO. Con frecuencia, las HMO no pagan por la atención médica si no fue referida por el médico de atención primaria (algunas excepciones incluyen servicios de emergencia o exámenes ginecológicos preventivos). Es posible que las HMOs también requieran autorización por adelantado para proporcionar atención médica electiva o referida.