Leyes Relacionadas con el Seguro Médico


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Ademas, en el año 2014, el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible requerirá que todos tengan un seguro médico,  o paguen una multa. Sin embargo, bajo la nueva ley, las empresas con menos de 50 empleados no están obligadas a proporcionar seguro médico a sus empleados. Si usted ofrece cobertura médica, tendrá que someterse a diversas normas estatales y federales. Este sitio de Internet provee una visión general de los reglamentos más importantes.

Las leyes que le afectan a usted dependen de cuántos empleados tiene y el tipo de cobertura que proporciona.

Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible

Tipo de ley: Federal.

A quién le afecta: Atodos los individuos e grupos de empleadores y empleados, si tienen cobertura médica en la actualidad, buscan cobertura, o no estuvieron interesados en obtener cobertura.

En qué consiste: Entrando en vigor en el año 2014, el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible requiere que todos los individuos tengan seguro médico o paguen una multa. Sin embargo, las empresas con menos de 50 empleados no están obligadas a proporcionar seguro médico a sus empleados.  La ley también trae cambios importantes para contener el costo del seguro médico, y ofrece créditos tributarios a los empleadores pequeños para compensar los costos del seguro médico.

Algunas de las provisiones claves son:

  • Requisito de responsabilidad compartida: Los negocios con 50 o más empleados deberán ofrecer a sus empleados un seguro médico, o tendrán que pagar una multa.
  • Mercados de seguros de salud: Los estados deberán establecer mercados en internet—también llamados intercambios del seguro médico—que permitirá a las pequeñas empresas e individuos unir su poder adquisitivo y adquirir seguro médico.
  • Créditos tributarios: De acuerdo con la ley, se ofrecen créditos tributarios para pequeñas empresas para ayudar a compensar los costos del seguro médico. Estos créditos tributarios están disponibles desde el año tributario del 2010. Para calificar ahora mismo para un crédito tributario de hasta el 35 por ciento y hasta el 50 por ciento en el 2014, los propietarios de pequeñas empresas deben pagar al menos la mitad de las primas del  cuidado de salud de sus empleados y contar con 25 o menos empleados equivalentes a tiempo completo con un salario medio anual de $50,000 o menos al año.
Para más información sobre el Acta, vea el apartado “Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible” en la caja de herramientas.

COBRA

Tipo de ley: COBRA es una ley federal

A quién afecta: A empleadores quienes ofrecen cobertura médica de grupo.

Qué determina: Al momento de la terminación del empleo, o por medio de ciertas circunstancias, un empleado puede ser elegible para la continuación de los beneficios médicos como es reconocido bajo la ley federal, respectivamente referida como COBRA.  Bajo la ley federal un empleador debe normalmente emplear más de 20 empleados (ambos los empleados de tiempo completo y de medio tiempo cuentan) para ser sujetos a los requisitos COBRA.  Bajo las ley, un empleado tiene 60 días después de ser notificado acerca de sus derechos COBRA para inscribirse.

El período más largo posible durante el cual la continuación de cobertura COBRA debe ser proveída se le refiere como el período de cobertura máxima. Hay tres períodos de cobertura máxima, como se describen más abajo:

  • 36 Meses: Se debe ofrecer cobertura continua de cuidado médico por un período de 36 meses a los cónyuges y a los hijos dependientes legales de un empleado en caso de:
    • Fallecimiento del empleado con cobertura;
    • Divorcio o separación legal del empleado con cobertura y su cónyuge;
    • El empleado con cobertura se hace acreedor a los beneficios de Medicare; o
    • Un hijo dependiente legal deja de ser clasificado como hijo dependiente legal bajo las provisiones del plan (por ejemplo, cuando un menor cumple la mayoría de edad).
  • 18 Meses: Se debe ofrecer cobertura continua de cuidado médico al empleado con cobertura, su cónyuge y a los hijos dependientes legales por un período de 18 meses cuando:
    • Sucede la terminación del empleo del empleado con cobertura (por cualquier razón que no sea un caso serio de mala conducta); o
    • El empleado con cobertura sufre la pérdida de cobertura bajo el plan de salud para grupo del empleador debido a una reducción en las horas trabajadas.
  • 18 a 29 Meses: Los beneficios de COBRA pueden ser extendidos de 18 a 29 meses para los beneficiarios que califican como totalmente discapacitados dentro del significado de la Ley de Seguro Social una vez haya ocurrido un evento calificativo (es decir, terminación del empleo o la reducción de horas) o a quienes se encuentren discapacitados dentro de los 60 días después de haber empezado la cobertura COBRA. Para los beneficiarios calificados quienes están discapacitados cuando haya ocurrido un evento calificativo, la cobertura extendida terminará el mes que comience 30 días después de la fecha de determinación final en que el beneficiario calificado ya no está discapacitado, o 29 meses después de cobertura, si eso ocurre primero.

Eventos que Limitan la Duración de Cobertura: La cobertura continua de COBRA termina cuando el beneficiario calificado llega a cubrirse bajo otro plan de salud para grupo como resultado de empleo, re-empleo o una reincidencia matrimonial, mientras que el otro plan no excluya una condición preexistente del beneficiario. (En el 2014, bajo el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible, no se aplicarán las exclusiones por condiciones preexistentes). Además, la cobertura continua no necesita ser proveída después de:

  • La falta de pago a las primas con suficiente anticipación bajo el plan;
  • Que el beneficiario calificado se inscriba en Medicare después de elegir COBRA; o
  • Que el empleado deje de mantener cualquier plan de salud para grupo.

Primas Cobradas para la Cobertura Continua: El plan puede requerir el pago de una prima para la cobertura continua. Sin embargo, la prima no puede exceder el 102 por ciento para la cobertura COBRA de la prima aplicable cual habría sido pagada por el empleador y el empleado si el evento calificativo no hubiera sucedido. Sin embargo, note, que los empleados con derecho a una extensión por discapacidad del periodo de cobertura máxima, podrían ser cobrados por el empleador una prima de hasta 150 por ciento de la prima aplicable.

Lo que necesita hacer usted: Los empleadores deben ofrecer cobertura continua con beneficios idénticos a la cobertura proveída bajo el plan a beneficiarios similarmente situados quienes continúen como participantes en el plan. Un plan de salud para grupo es requerido para proveer un anuncio inicial de COBRA a cada empleado cubierto y a su cónyuge en cuanto se inicie la cobertura por el plan de salud para grupo. El empleador debe notificar al administrador del plan dentro de los primeros 30 días después de la fecha en cual un empleado cubierto es terminado del empleo, tiene una reducción en las horas de trabajo, fallece, o se hace acreedor a los beneficios de Medicare, y dentro de los 14 días después, el administrador debe informar a los beneficiarios calificados de sus derechos a la cobertura continua y también proveerles un formulario de elección COBRA. Cada beneficiario calificado tiene 60 días después de recibir la notificación para elegir la cobertura COBRA.

Similarmente, un empleado cubierto, cónyuge, o dependiente debe notificar al administrador del plan en el caso de divorcio o separación legal, o la pérdida de estatus dependiente de un hijo bajo los términos del plan dentro de 60 días. Después de la notificación acerca del divorcio, separación legal o la pérdida de estatus dependiente por un niño, el administrador del plan, sucesivamente, debe notificar a los beneficiarios calificados dentro de 14 días sobre su derecho de elegir cobertura continua. Además, los beneficiarios calificados quienes son discapacitados durante el tiempo del evento calificativo deben notificar al administrador del plan de la discapacidad (dentro de los 60 días después de la fecha en cual la Administración del Seguro Social determino la discapacidad); y cuando el beneficiario ya no sea discapacitado (dentro de los 30 días después de la determinación final de no ser discapacitado.)

La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados del año 1974 (conocida por sus siglas en inglés, ERISA)

Tipo de ley: Federal.

A quién afecta: A todos los empleadores del sector privado o patrocinadores (como fundaciones o asociaciones laborales) que proveen beneficios médicos a grupos, o a través de la compra del seguro médico o de otra manera. Los planes de beneficios médicos ofrecidos por los gobiernos estatales y locales o por iglesias no están sujetos a ERISA.

Qué determina: ERISA regula muchos aspectos del plan de beneficios de los empleados, incluyendo cómo deben proveer los empleadores información sobre el plan a los empleados. ERISA también regula los procedimientos de reclamación y apelación de los planes que cumplen con los requisitos.

Qué debe hacer usted: Debe proporcionar a todos los empleados con cobertura una Descripción del Plan que describa el plan en términos comprensibles: cómo se pagan los beneficios, cuándo no se pagan los beneficios, y los derechos y responsabilidades de los empleados. Usted también deberá notificar a todos los empleados cuando efectúe algún cambio significativo a su plan. Esta notificación se denomina Descripción de Materiales Modificados.

La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (conocida por sus siglas en inglés, HIPAA)

Tipo de ley: Federal

A quién afecta: La ley federal regula a los empleadores con dos o más empleados.

Qué determina: HIPAA permite que los empleados obtengan seguro médico cuando ellos pierdan su seguro médico de grupo o cambien su trabajo, aunque ellos tengan condiciones de salud pre-existentes. Si un empleado califica, el no podrá ser negado seguro médico por razones de su historial médico.

Qué debe hacer usted: Si su plan médico tiene una cláusula de condición preexistente, asegúrese de que los empleados nuevos presenten pruebas de cobertura acreditable, también conocidas como certificado de HIPAA. Por lo general, evidencia de cobertura acreditable es una carta que describe el tiempo de la cobertura previa del empleado. Tendrá que notificar al nuevo miembro de la duración de la exclusión de cualquier condición preexistente aplicable después de que la cobertura acreditadle haya sido tomada en cuenta. (En el 2014, bajo el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible, las aseguradoras no podrán denegar la cobertura a un individuo debido a condiciones preexistentes, su estado de salud, o el historial de reclamaciones). Cuando la cobertura del empleado o miembro de la familia termina, la aseguradora médica debe enviar el certificado de HIPAA al miembro antiguo.