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Empleados y Dependientes Elegibles
 Elegibilidad del Empleado
Elegibilidad de Cónyuges e Hijos
Elegibilidad de Parejas Domésticas
La norma general es que si un empleador ofrece cobertura médica de grupo a cualquier empleado de tiempo completo, el empleador debe ofrecer cobertura a todos los empleados de tiempo completo (quienes trabajan 30 o más horas por semana).
En cuanto a los empleados de tiempo parcial (quienes trabajan de 20 a 29 horas por semana), el empleador tiene la opción de ofrecerles cobertura o no. Si un empleador ofrece cobertura a cualquier empleado de tiempo parcial, deberá ofrecer cobertura a todos los empleados de tiempo parcial.
Estas normas se aplican independientemente de la condición médica de los empleados. Es decir, no se puede denegar cobertura a ningún empleado elegible basándose en problemas médicos anteriores, conocidos también como condiciones preexistentes.
Además, los dependientes de empleados elegibles son también por lo general elegibles para la cobertura de un plan de grupo. Los dependientes incluyen cónyuges, hijos/as y, en algunos casos, parejas domésticas no casadas. Los dependientes no pueden inscribirse en la cobertura a menos que se haya inscrito el empleado.
A continuación encontrará más detalles sobre quién puede recibir cobertura bajo el plan de grupo de su empresa.
Elegibilidad del Empleado
Un empleador puede cubrir a cualquier empleado que figure en su nómina y por el cual paga impuestos. Aunque los empleados pueden renunciar al programa de beneficios, casi todas las aseguradoras médicas exigen que en su plan participen un número mínimo de empleados.
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Vea "Requisitos para Participar" en la caja de herramientas para más información. |
Los empleados elegibles generalmente incluyen aquellos que están de vacaciones pagadas, de baja maternal o de baja por enfermedad. Casi sin excepción, los empleados que están de baja sin paga no son elegibles mientras no regresen a trabajar activamente. Los individuos siguientes no suelen ser elegibles para cobertura médica de grupo pequeño:
- Empleados cubiertos bajo contrato de negociación colectivo
- Empleados de organizaciones no relacionadas
- Contratistas independientes
- Directores de la compañía que no son empleados
- Jubilados
- Trabajadores estacionales
- Trabajadores temporales
Elegibilidad de Cónyuges e Hijos
En general, se debe ofrecer cobertura al cónyuge legal y a los hijos dependientes legales de un empleado. Cada aseguradora médica define "hijos" de manera diferente; algunas lo hacen en términos más generales y otras más restringidamente. Para entender claramente las definiciones, revise el folleto de evidencia de cobertura (conocido por sus siglas en inglés, EOC) que le proporcionará su aseguradora médica (o pregunte a su agente o corredor de seguros, si tiene uno) para alclarar definiciones. Entretanto y por regla general, el seguro cubre a hijos dependientes hasta los 19 años de edad.
Si el hijo de un empleado es estudiante de tiempo completo, el límite de edad de la cobertura normalmente aumenta. El seguro suele cubrir a los estudiantes de tiempo completo hasta los 23 años, pero los límites de edad varían en cada plan.
Elegibilidad de Parejas Domésticas
Los empleadores pueden optar por extender los beneficios médicos a las parejas domésticas solteras de sus empleados. Si un empleador opta por ofrecer cobertura a las parejas domésticas, la cobertura debe ser igual a la de los cónyuges. Las parejas domésticas pueden incluir:
- Parejas del mismo sexo,
- Parejas del sexo opuesto, o
- Parejas del mismo sexo y del sexo opuesto.
Los empleados y sus parejas domésticas deben firmar un afidávit de parejas domésticas para demostrar que viven juntos en una relación comprometida y que su intención es continuarla indefinidamente. El afidávit tiene como propósito el impedir que los compañeros de casa u otros que simplemente comparten vivienda defrauden a la aseguradora médica.
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En la caja de herramientas, puede descargar un formulario "Afidávit de Parejas Domésticas" en blanco. |
La opción de extender cobertura suele depender de factores económicos, culturales y sociales. Recuerde que pueden existir incentivos para que los empleadores extiendan cobertura a parejas domésticas. Por ejemplo, la Ciudad y Condado de San Francisco exige que todas las empresas contratistas potenciales ofrezcan cobertura a las parejas domésticas de sus empleados. La Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad y Condado de San Francisco dispone de más información sobre la cobertura de parejas domésticas en San Francisco.
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Vea "Organizaciones de Defensa del Consumidor" en la caja de herramientas, para encontrar la información de contacto de la Comisión de Derechos Humanos de San Francisco. |
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