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Leyes Relacionadas con el Seguro Médico
 California Small Group Law AB1672 (La Ley de Grupos Pequeños de California AB1672)
COBRA y Cal-COBRA
La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados del año 1974 (conocida por sus siglas en inglés, ERISA)
La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (conocida por sus siglas en inglés, HIPAA)
California Mental Health Parity Law AB88 (La Ley Igualitaria de Salud Mental de California AB88)
San Francisco Health Care Security Ordinance (Ordenanza de Seguridad de Atención Médica de San Francisco, conocida por sus siglas en inglés, HCSO)
(No es la intención de este sitio de Internet ser considerado como consejería legal. Usted no deberá actuar basándose en alguna información contenida en este sitio de Internet sin antes consultar con su abogado.)
No existen leyes federales o estatales que exijan que los empleadores ofrezcan seguro médico a sus empleados o sus dependientes. Sin embargo, requieren que ciertos empleadores con empleados que trabajan en San Francisco hagan un gasto anual al cuidado médico por parte de sus empleados. Si usted ofrece cobertura de cuidado médico, tendrá que someterse a diversas normas y reglamentos. Este sitio de Internet provee una visión general de los reglamentos más importantes.
Hay varias leyes federales y estatales que regulan varios aspectos de cómo las empresas deben administrar el tema de los seguros. Las leyes que le afectan a usted dependen de cuántos empleados tiene y el tipo de cobertura que proporciona. Además, si usted tiene empleados que trabajan en San Francisco, es posible que usted sea sometido a los requisitos de gastos para el cuidado médico requeridos por la Ordenanza de Seguridad de Atención Médica.
La Ley AB1672 de Grupos Pequeños de California
Tipo de ley: Estatal.
A quién afecta: Afecta a los "pequeños empleadores" de California, quienes tienen una empresa con 2 y hasta 50 empleados, la mayoría de cual trabajan en California. (Técnicamente la ley no se aplica a los empleadores directamente, sino a las aseguradoras médicas que venden cobertura médica a grupos pequeños.)
Qué determina: AB1672 provee a los pequeños empleadores, quienes cumplen con ciertos criterios, acceso a la cobertura médica de grupo. Una aseguradora médica no puede denegarle cobertura médica de grupo, basándose en el estado de salud de los empleados y sus primas, sólo pueden ser un poco más elevadas que el promedio si sus empleados tienen problemas de salud. Las provisiones principales de la ley son:
- Emisión y renovación garantizadas de pólizas de grupos pequeños,
- Normas sobre tarifas para grupos pequeños,
- Limitaciones a la exclusión de condiciones preexistentes y
- Requiere que los planes y corredores de seguros suministren información imparcial sobre todos los productos.
Los requisitos se aplican cuando un empleador paga directamente una porción, por pequeña que sea, de la cobertura de un empleado.
Emisión y Renovación Garantizadas
Cada pequeño empleador tiene derecho a adquirir cualquier plan de beneficios ofrecido o vendido por un plan de salud a otros pequeños empleadores en la misma región geográfica. Esto es lo que se conoce como "emisión garantizada".
"Renovación garantizada" significa que un plan de salud no puede cancelar la cobertura de un empleador pequeño sólo porque uno o varios de sus miembros tienen una condición que genera costos elevados al plan de salud. Un plan puede cancelar la cobertura en el evento de fraude, falta de pago de las primas, o incumplimiento de los requisitos con participación o contribución.
Protecciones a las Tarifas
California no fija las tarifas de los planes de salud, ni exige que los reguladores estatales las aprueben. La ley de California sí limita la capacidad de un plan de salud de cobrar tarifas bajas a grupos cuyos miembros disfrutan de buena salud y tarifas altas a grupos que incluyen personas más enfermas o riesgosas. Estas protecciones a las tarifas basan los cálculos de las primas en una tarifa "estándar" que todo plan de salud desarrolla de acuerdo a varios factores permitidos. Los planes deben fijar las primas a un máximo del 10 por ciento por encima o por debajo de la tarifa estándar. Esto crea una "banda de tarifas" que permite que los planes de salud ajusten las tarifas de los empleadores basándose en factores de riesgo como el uso previo de servicios de salud o el tipo de industria.
Limitaciones a las Exclusiónes de Condiciones Preexistentes
- Beneficios para pequeños empleadores. La ley AB1672 previene que las aseguradoras médicas denieguen cobertura a un pequeño empleador basándose en condiciones preexistentes. Además, como se describe arriba, en la sección "Protecciones a las Tarifas", una aseguradora médica no puede cobrar a un pequeño empleador más del 110 por ciento de su prima estándar.
- Beneficios para empleados. Algunos planes requieren que los miembros recién inscritos sean cubiertos durante un periodo de tiempo antes de que el plan pague los beneficios por una condición preexistente. Este periodo se llama "periodo de espera para una condición preexistente" y puede extenderse hasta 12 meses. Bajo la ley AB1672, los miembros nuevos de grupos pequeños cuya cobertura médica termina durante los 62 días anteriores a ser elegibles para un nuevo plan médico, pueden recibir "crédito" que contribuya al cumplimiento del periodo de espera. Esta posibilidad de solicitar "cobertura acreditable" de un plan al siguiente se le refiere frecuentemente como "portabilidad".
Acceso a Información
Aseguradoras médicas -- así como también los agentes y corredores de seguros -- deben seguir ciertas normas diseñadas para asegurar que los pequeños empleadores tengan acceso a toda la gama de productos de la aseguradora médica, con información comprensible y correcta sobre sus opciones y derechos. Para facilitar la búsqueda y comparación antes de elegir, generalmente la ley exige que las aseguradoras médicas muestren y proporcionen distintos materiales, incluyendo un folleto que resuma todos los planes de beneficios disponibles.
Los pequeños empleadores deben ser notificados sobre las tarifas estándar de riesgo para empleados, y el impacto que ejerce el factor de ajuste de riesgo a la hora de determinar primas reales. Una vez que le hayan dado la cotización de una prima, los pequeños empleadores tendrán 30 días para ejercitar su derecho a adquirirla el precio cotizado.
Las aseguradoras médicas, así como los agentes y corredores de seguros, tienen prohibido denegar o desaconsejar una solicitud basándose en factores de riesgo (tales como el estado de salud, historial de reclamaciones, sector industrial, ocupación o ubicación geográfica). Los planes y los agentes también tienen prohibido el tratar de desviar "riesgos graves" a productos o aseguradoras médicas en particular.
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En la caja de herramientas, vea "Información Regulativa" para más información sobre la normativa de grupos pequeños. |
COBRA y Cal-COBRA
Tipo de ley: COBRA es una ley federal. Cal-COBRA es ley estatal de California.
A quién afecta: A empleadores quienes ofrecen cobertura médica de grupo.
Qué determina: Al momento de la terminación del empleo, o por medio de ciertas circunstancias, un empleado puede ser elegible para la continuación de los beneficios médicos como es reconocido bajo la ley federal y estatal, respectivamente referida como COBRA y Cal-COBRA. En muchos respectos significativos, los requisitos de Cal-COBRA son iguales que ésos debajo de COBRA. Sin embargo, bajo la ley federal un empleador debe normalmente emplear más de 20 empleados (ambos los empleados de tiempo completo y de medio tiempo cuentan) para ser sujetos a los requisitos COBRA. Según Cal-COBRA, si el empleador tiene un plan asegurado, tener solamente dos empleados inicia las obligaciones de beneficios de los planes de cuidado de salud. Bajo las leyes de California y federal, un empleado tiene 60 días después de ser notificado acerca de sus derechos COBRA/Cal-COBRA para inscribirse.
El período más largo posible durante el cual la continuación de cobertura COBRA debe ser proveída se le refiere como el período de cobertura máxima. Hay tres períodos de cobertura máxima, como se describen más abajo:
- 36 Meses: Se debe ofrecer cobertura continua de cuidado médico por un período de 36 meses a los cónyuges y a los hijos dependientes legales de un empleado en caso de:
- Fallecimiento del empleado con cobertura;
- Divorcio o separación legal del empleado con cobertura y su cónyuge;
- El empleado con cobertura se hace acreedor a los beneficios de Medicare; o
- Un hijo dependiente legal deja de ser clasificado como hijo dependiente legal bajo las provisiones del plan (por ejemplo, cuando un menor cumple la mayoría de edad).
- 18 Meses: Se debe ofrecer cobertura continua de cuidado médico al empleado con cobertura, su cónyuge y a los hijos dependientes legales por un período de 18 meses cuando:
- Sucede la terminación del empleo del empleado con cobertura (por cualquier razón que no sea un caso serio de mala conducta); o
- El empleado con cobertura sufre la pérdida de cobertura bajo el plan de salud para grupo del empleador debido a una reducción en las horas trabajadas.
- 18 a 29 Meses: Los beneficios de COBRA pueden ser extendidos de 18 a 29 meses para los beneficiarios que califican como totalmente discapacitados dentro del significado de la Ley de Seguro Social una vez haya ocurrido un evento calificativo (es decir, terminación del empleo o la reducción de horas) o a quienes se encuentren discapacitados dentro de los 60 días después de haber empezado la cobertura COBRA. Para los beneficiarios calificados quienes están discapacitados cuando haya ocurrido un evento calificativo, la cobertura extendida terminará el mes que comience 30 días después de la fecha de determinación final en que el beneficiario calificado ya no está discapacitado, o 29 meses después de cobertura, si eso ocurre primero.
Sin importar el tamaño de la empresa empleadora, un empleado que tiene cobertura de COBRA Federal por 18 meses, posiblemente podrá extender la cobertura de seguro médico bajo Cal-COBRA por 18 meses más, para un total de 36 meses. Si la cobertura de COBRA Federal dura 36 meses, un empleado no podrá recibir cobertura adicional bajo Cal-COBRA.
Eventos que Limitan la Duración de Cobertura: La cobertura continua de COBRA termina cuando el beneficiario calificado llega a cubrirse bajo otro plan de salud para grupo como resultado de empleo, re-empleo o una reincidencia matrimonial, mientras que el otro plan no excluya una condición preexistente del beneficiario. Además, la cobertura continua no necesita ser proveída después de:
- La falta de pago a las primas con suficiente anticipación bajo el plan;
- Que el beneficiario calificado se inscriba en Medicare después de elegir COBRA; o
- Que el empleado deje de mantener cualquier plan de salud para grupo.
Primas Cobradas para la Cobertura Continua: El plan puede requerir el pago de una prima para la cobertura continua. Sin embargo, la prima no puede exceder el 102 por ciento para la cobertura COBRA, y 110 por ciento para la cobertura Cal-COBRA, de la prima aplicable cual habría sido pagada por el empleador y el empleado si el evento calificativo no hubiera sucedido. Sin embargo, note, que los empleados con derecho a una extensión por discapacidad del periodo de cobertura máxima, podrían ser cobrados por el empleador una prima de hasta 150 por ciento de la prima aplicable.
Lo que necesita hacer usted: Los empleadores deben ofrecer cobertura continua con beneficios idénticos a la cobertura proveída bajo el plan a beneficiarios similarmente situados quienes continúen como participantes en el plan. Un plan de salud para grupo es requerido para proveer un anuncio inicial de COBRA a cada empleado cubierto y a su cónyuge en cuanto se inicie la cobertura por el plan de salud para grupo. El empleador debe notificar al administrador del plan dentro de los primeros 30 días después de la fecha en cual un empleado cubierto es terminado del empleo, tiene una reducción en las horas de trabajo, fallece, o se hace acreedor a los beneficios de Medicare, y dentro de los 14 días después, el administrador debe informar a los beneficiarios calificados de sus derechos a la cobertura continua y también proveerles un formulario de elección COBRA. Cada beneficiario calificado tiene 60 días después de recibir la notificación para elegir la cobertura COBRA.
Similarmente, un empleado cubierto, cónyuge, o dependiente debe notificar al administrador del plan en el caso de divorcio o separación legal, o la pérdida de estatus dependiente de un hijo bajo los términos del plan dentro de 60 días. Después de la notificación acerca del divorcio, separación legal o la pérdida de estatus dependiente por un niño, el administrador del plan, sucesivamente, debe notificar a los beneficiarios calificados dentro de 14 días sobre su derecho de elegir cobertura continua. Además, los beneficiarios calificados quienes son discapacitados durante el tiempo del evento calificativo deben notificar al administrador del plan de la discapacidad (dentro de los 60 días después de la fecha en cual la Administración del Seguro Social determino la discapacidad); y cuando el beneficiario ya no sea discapacitado (dentro de los 30 días después de la determinación final de no ser discapacitado.)
La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados del año 1974 (conocida por sus siglas en inglés, ERISA)
Tipo de ley: Federal.
A quién afecta: A todos los empleadores del sector privado o patrocinadores (como fundaciones o asociaciones laborales) que proveen beneficios médicos a grupos, o a través de la compra del seguro médico o de otra manera. Los planes de beneficios médicos ofrecidos por los gobiernos estatales y locales o por iglesias no están sujetos a ERISA.
Qué determina: ERISA regula muchos aspectos del plan de beneficios de los empleados, incluyendo cómo deben proveer los empleadores información sobre el plan a los empleados. ERISA también regula los procedimientos de reclamación y apelación de los planes que cumplen con los requisitos.
Qué debe hacer usted: Debe proporcionar a todos los empleados con cobertura una Descripción del Plan que describa el plan en términos comprensibles: cómo se pagan los beneficios, cuándo no se pagan los beneficios, y los derechos y responsabilidades de los empleados. Usted también deberá notificar a todos los empleados cuando efectúe algún cambio significativo a su plan. Esta notificación se denomina Descripción de Materiales Modificados.
La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (conocida por sus siglas en inglés, HIPAA)
Tipo de ley: Federal y estatal.
A quién afecta: La ley federal regula a los empleadores con dos o más empleados. La ley de California regula a empleadores con uno o más empleados.
Qué determina: HIPAA permite que los empleados obtengan seguro médico cuando ellos pierdan su seguro médico de grupo o cambien su trabajo, aunque ellos tengan condiciones de salud pre-existentes. Si un empleado califica, el no podrá ser negado seguro médico por razones de su historial médico.
Qué debe hacer usted: Si su plan médico tiene una cláusula de condición preexistente, asegúrese de que los empleados nuevos presenten pruebas de cobertura acreditable, también conocidas como certificado de HIPAA. Por lo general, evidencia de cobertura acreditable es una carta que describe el tiempo de la cobertura previa del empleado. Tendrá que notificar al nuevo miembro de la duración de la exclusión de cualquier condición preexistente aplicable después de que la cobertura acreditadle haya sido tomada en cuenta. Cuando la cobertura del empleado o miembro de la familia termina, la aseguradora médica debe enviar el certificado de HIPAA al miembro antiguo.
La Ley de Paridad en la Salud Mental de California AB88
Tipo de ley: Estatal.
A quién afecta: A todos los empleadores de California, que ofrecen cobertura de seguro médico privado.
Qué determina: Para ciertas enfermedades mentales severas (incluyendo esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno depresivo serio y otras) o la alteración emocional seria de un niño, los planes de salud no pueden imponer limitaciones o exclusiones a los beneficios de la salud mental que excedan los impuestos a condiciones médicas en general. Los planes no pueden imponer copagos y deducibles más altos para estas enfermedades, ni tampoco pueden imponer máximos diferentes a los beneficios de por vida basándose en estas enfermedades. Si el plan cubre medicamentos recetados, los medicamentos recetados para estas enfermedades también deben estar cubiertos.
Qué debe hacer usted: No hay requisito legal para los empleadores, pero usted quizás quiera informar a sus empleados de que esta ley existe, y de que tienen los siguientes derechos:
- Derecho a una segunda opinión respecto al diagnóstico y el tratamiento.
- Derecho a presentar una queja a través de su plan de salud y hacer un seguimiento a través del Departamento de Atención Administrada de la Salud, si creen que se les ha denegado, retrasado o modificado atención médica necesaria.
Ordenanza de Seguridad de Atención Médica de San Francisco (conocida por sus siglas en inglés, HCSO)
Tipo de ley: Local.
A quién afecta: Empleadores con empleados quienes trabajan en San Francisco.
Qué determina: La HCSO requiere que los "empleadores cubiertos" hagan "gastos de servicios médicos específicos" a nombre de los "empleados cubiertos." Los empleados cubiertos incluyen compañías con fines de lucro con 20 empleados o más y las compañías sin fines de lucro con 50 empleados o más. Los empleados cubiertos incluyen cualquier empleado que trabaje en San Francisco, y que ha sido empleado por más de 90 días y quien trabaja 10 horas o más por semana (este requisito se reducirá a 8 horas en el 2009). Además de requerir que se hagan gastos de servicios médicos, HCSO contiene un mandato que requiere que los empleadores mantengan ciertos archivos, que provean a sus empleados con ciertos avisos, y que reporten su concordancia con la ciudad.
Qué debe hacer usted: Usted será considerado un empleador cubierto si usted es una compañía con fines de lucro con 20 empleados o más o una compañía sin fines de lucro con 50 empleados o más sin importar donde trabajen esos empleados. Si usted es una compañía que cumple los requisitos, y cualquiera de sus empleados trabajó 10 horas o más por semana dentro de los límites geográficos de San Francisco, será requerido que usted haga gastos de servicios médicos a nombre de su(s) empleado(s) cubierto(s). Existen excepciones para ciertos empleados, tal como los gerentes y supervisores.
Los empleadores pueden satisfacer sus obligaciones de los gastos de servicios médicos en varias maneras:
- Pagos al asegurador médico para proveer cobertura a sus empleados;
- Contribuciones al nombre de sus empleados cubiertos a una cuenta de ahorro de salud, tal como un Acuerdo de Reembolso de Salud, una cuenta de gastos flexibles, o una cuenta de ahorros médicos;
- Reembolsos en efectivo a los empleados cubiertos por los gastos incurridos en la compra de servicios médicos, tal como las facturas del médico y la farmacia; y
- Pagos directamente al proveedor de salud por los servicios prestados a los empleados cubiertos.
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